1、什麼叫起付標準？ 答：起付標準是指參保人每次住院的醫療費用，納入城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付範圍起點金額（三級醫院800元、二級醫院600元、一級及以下醫院450元）。達不到起付標準的醫療費用，則全部由參保人自付。 2、什麼叫共付段？ 答：指由基本醫療保險統籌基金和參保人按一定比例共同分擔的醫療費用。在職人員統籌基金支付85%，個人自付15%；退休人員統籌基金支付90%，個人自付10%；補充醫療保險基金支付90%，個人自付10%。 3、什麼叫個人按比例先自費的部分費用？ 答：個人按比例先自費的部分費用是指某些項目（包括乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、血液製品、進口材料）發生的醫療費用，在由基本醫療保險統籌基金支付之前，參保人個人必須先按一定比例自費的費用。 4、什麼叫自費？ 答：自費是指不符合基本醫療保險統籌基金支付範圍的治療項目、醫療服務設施範圍和標準、藥品及其發生的其它醫療費用，均屬於全部由參保人自費。 5、什麼叫基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額（封頂線）？ 答：指基本醫療保險統籌基金在一個社保年度內對參保人累計支付醫療費用限額的封頂線。如2014年度，職工醫保被保險人住院醫療費用統籌基金年累計最高支付限額為8萬元（除了自費跟起付金以外）；城鎮職工補充醫保年最高支付額為27萬元（2015年1月起）。 6、市直定點醫療機構名單 答：梅州市人民醫院、梅縣人民醫院、梅州市婦幼保健院、梅州中醫院、梅州市第三人民醫院、梅州市慢性病防治院 7、參保對象 答：凡在本市境內所有黨政機關、事業單位、社會團體、各類企業（含國有、集體、股份製、聯營、外資、私營企業、個體工商戶）及其所屬全體勞動者（含符合國家規定的退休人員），均必須參加醫療保險。慢性無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日製從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫療保險，有個人繳納職工醫療保險費。 8、繳費標準 答：用人單位按所屬職工工資總額，個人按本人工資薪金總額為繳費基數。如職工個人實際工資、薪金收入總額高於全省上年度在崗職工月平均工資300%的，以全省上年度在崗職工月平均工資300%為繳費基數，低於全市上年度在崗職工月平均工資60％ 的，以全市上年度在崗職工月平均工資60％為繳費基數。繳費比例：單位6.3%，個人2%（退休人員個人不繳費） 無雇工的個體工商戶和靈活就業人員參加職工醫療保險，以全市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數。繳費費率：8.3％。 9、醫療保險住院醫療待遇 答：參保人每次在定點醫院機構住院的醫療費用，個人要先付梅州市職工年平均工資10%左右的起伏金額（具體標準是一級醫院以下450元，二級醫院600元，三級醫院800元），方能進入統籌醫療基金支付。支付標準為： 1、 住院醫療費在起伏標準以上、最高支付限額以下，參保人按在職人員由統籌基金支付85%、個人負擔15%，退休人員由統籌資金支付90%、個人負擔10%。職工最高醫療保險統籌基金年最高支付為8萬 2、 參保人未經批準轉往市外醫院治療和已申請辦理異地就醫但未在約定醫院住院的，起伏標準1600元，報銷比例降低5%，經批準轉往市外醫院治療的，起伏標準800元，報銷比例降低5%，已辦理異地就醫在約定醫院住院的，起伏標準和報銷比例與市內住院相同。 3、參保人因患惡性腫瘤、腎功能衰竭需多次住院放（化）療、血液透析治療的，從診斷的首次住院起，在一個自然年度內，市內同一醫院住院的按定點醫療機構級別的起付標準隻計算一次起付金，市外同一醫院住院的按我市規定的市外起付標準隻計算一次起付金。 4、參保人住院在梅州市範圍連續時間內因病情需要經院方辦理轉院治療，下級醫院轉上級醫院的，隻計算起付標準的差額部分；上級醫院轉下級醫院或同級醫院之間轉院的，不再計算起付金。 5、跨年度3個月後，上年度的醫療費不能報銷。 10、職工醫保住院醫療費報銷指南 答：職工醫保住院醫療費報銷方式主要有兩種方式 方式一：定點醫院即時結算。參保人在市內定點醫療機構或市外聯網結算定點醫療機構住院，住院醫療費實行即時結算。具體步驟如下： 第一步：住院登記。參保人（或其家屬）辦理住院登記，需向定點醫療機構提供如下資料：疾病證明書，二代社保卡和身份證 第二步：住院起付金、自付和自費金額由參保人與醫院直接結算，基金支付醫療費（報銷醫療費）由醫院與社保局結算 溫馨提示：1、辦理住院時應主動向醫院表明本人可享受職工醫保待遇，2、提供的證（卡）要真實，3、住院當天的門診費用在辦理住院登記時，可向醫院收費處（或財務部門）提出與住院費用合並結算，以免造成門診費用自付。 方式二：住院費用零星報銷。參保人患病在市外非聯網結算定點醫療機構住院或不能在定點醫療機構記賬結算的，醫療費用由個人墊付，出院後到繳費地社保局報銷。 第一步：申請報銷。參保人到繳費地社保局申請住院醫療費報銷。需提供如下資料：身份證和社會保障卡（或銀行賬戶）原件及複印件，（委托他人辦理的需同時提供受托人的身份證和社會保障卡），出院小結（或疾病診斷證明），醫療費用收據和費用明細清單，轉市外醫院治療的需提供經審批的《市外轉診申請表》，社保局要求提供的其他資料 第二步：審核支付。社保局對受理的資料進行審核，在20個工作日內將報銷金額支付到參保人的銀行賬戶，屬於補充醫療部分由承辦的商業保險機構在15個工作日內支付報銷金額。 溫馨提示：1、跨年度3個月未申報醫療費報銷的，社保局不再受理報銷業務，2、外傷住院治療的不能再定點醫療機構記賬結算，出院後出提供以上資料外，還需要提供單位證明，涉及第三方負擔費用的需提供行政機構認定或司法機構裁判的資料，3、提供的複印件紙張規格為A4紙。 11、如何辦理轉院 答：符合轉院條件的參保人，需填寫轉診申請表，經主診醫生提出建議、定點醫院醫務科審核，社保局核準後方可轉院治療（申請異地轉移後需再收一次起付標準，按市外定點醫院的起付標準收取三級醫院800元、二級醫院600元、一級及以下醫院450元）。 12、參保人在異地居住，或出差、探親、休假期間因急病需住院治療的如何辦理手續？ 答：可在異地公辦醫院就醫，住院起付標準為1600元（隻有此種情形：1.經批準轉往市外醫院治療的，起伏標準800元；2.已先辦理異地就醫，並在約定醫院住院的，起伏標準和報銷比例與市內住院相同）。應在5天內電話告知社保局備案（溫馨提示：1、市直轉接2302133、2271133，各縣（區）轉各縣醫保科。2、市社保局已無需備案，各縣社保局未知，谘詢遇此問題，建議參保人備案，備案隻是一個形式。） 13、特殊檢查和特殊治療的如何辦理手續？ 答：凡需特殊檢查和特殊治療的，由主治醫師提出申請，並出具病情摘要，由科副主 任以上 醫師加具意見，醫務科審核，報社保局審批。 14、補充醫療保險 答：1.對象範圍。凡參加基本醫療保險的被保險人（含退休人員）均必須參加補充醫療保險。 2.繳費標準。補充醫療保險費每人每月繳納13元（其中單位繳納8元，個人繳納5元；靈活就業人員全部由個人繳納）。 3.待遇標準。被保險人住院醫療費發生超過職工醫保統籌基金最高支付限額並符合有關規定的醫療費用，由補充保險支付90%、個人負擔10%，被保險人每人每年累計賠付最高限額27萬元。 15、職工補充醫療保險費用報銷指南？ 答：被保險人超過基本醫療保險基金最高支付限額以上至27萬元住院醫療費用由本人墊付，出院後憑醫保卡、身份證和社會保障卡（委托他人辦理的需同時提供受托人的身份證和社會保障卡）、出院小結（或疾病診斷證明）、醫療費收據和醫療費用明細清單、本人的銀行賬戶信息（如銀行卡信息或存折賬號頁複印件）、《城鎮職工補充醫療保險給付申請表》、社保局要求提供的其他資料，先到社保局辦理確認手續，然後由“健康保險公司”核定賠付數額，在15日內作出賠付。（溫馨提示：1、跨年度超過3個月未報銷的醫療費用，社保局不再受理報銷業務，2、提供的複印件紙張規定規格為A4紙） 16、醫療返還到個人賬戶的資金如何規定？個人賬戶如何使用？ 答：個人賬戶有個人繳費部分和單位繳納劃入個人賬戶部分組成。個人繳費（按繳費工資的2%）全部劃入個人賬戶，單位繳費劃入個人賬戶被保險人的年齡分段記入個人賬戶，在職人員以本人的繳費工資為基數記入，退休人員以梅州市上年度在崗月平均工資為基數記入。具體劃入比例如下： 1、35周歲（含35周歲）以下的記入0.6%； 2、36周歲以上至45周歲以下（含45周歲）以下的記入1%； 3、46周歲以上至退休前的記入1.5%； 4.退休人員記入3.5%，從2014年7月起，以3094元（2012年度全市在崗職工月平均工資）作為個人賬戶劃賬基數，按3.5%每月定額劃入個人賬戶108.29元。 個人賬戶金額用於支付個人門診費用、住院起付標準費用或住院費用中的自付、自費費用；可用於代參保人親屬繳納城鄉居民醫保費，可在定點零售藥店購藥。個人賬戶的本金和利息為保險人所有，但不得提取現金或挪作他人。被保險人死亡，其個人賬戶儲存額可由法定繼承人繼承。 1、可用於參保人親屬繳納城鄉居民醫保費，可在定點零售藥店購藥 1、被保險人死亡，其個人賬戶儲存額可由法定繼承人繼承。 2、保險人出國（出境）定居，其個人賬戶餘額可退還給本人。 3、關係轉移、異地居住、終結醫保關係、醫保個人賬戶銀行變更（包括參保人持有的一代社保卡或醫保卡與二代社保卡分屬不同銀行），醫保個人賬戶資金可現金支付給參保人，或同時注銷已支現的社保卡（醫保卡） 17、我市城鎮職工醫保異地就醫住院即時結算有哪些醫院？ 答：市外異地就醫即時結算定點醫療機構18個: 1、廣東省人民醫院 2、中山大學附屬第三醫院 3、廣州醫科大學附屬腫瘤醫院 4、南方醫科大學第三附屬醫院 5、南方醫科大學南方醫院 6、武警廣東省總隊醫院 7、廣東省中醫院 8、中山大學附屬第一醫院 9、中山大學附屬腫瘤醫院 10、廣州醫科大學附屬第一醫院（含海印院區） 11、廣州中醫藥大學第一附屬醫院 12、南方醫科大學珠江醫院 13、汕頭市中心醫院 14、河源市人民醫院 15、惠州市中心人民醫院 16、汕尾市人民醫院 17、潮州市中心醫院 18、揭陽市人民醫院 市內異地就醫即時結算定點醫療機構2個: 梅州市人民醫院 中山大學附屬第三醫院粵東醫院 凡我市城鎮職工醫保參保人到上述20家定點醫療機構住院治療，醫療費用將實行即時結算，出院時個人隻需支付個人負擔的費用（起付金、自費、自付、超限額），其餘費用由市社保部門與定點醫療機構統一結算。（無需先申請異地就醫） 關於異地就醫申請：1、沒有申請：在18家異地定點醫院住院，可以直接結算，費用就按未申請異地就醫起付標準1600元，報銷在職80%，退休85%，2、申請了異地就醫：如申請了異地就醫3家醫院，那3家醫院為規定的18家異地就醫定點醫院的其中，報銷標準同市內一致 特定病種（24種）： 答：特定病種：1、肝硬化（失代償期），2、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型），3、慢性腎功能衰竭（非透析治療），4、慢性腎功能衰竭（透析治療），5、惡性腫瘤（非放、化療），6、惡性腫瘤（放、化療），7、人體器官、組織移植後抗排斥治療，8、係統性紅斑狼瘡，9、類風濕關節炎，10、糖尿病，11、心髒病，12、慢性心功能不全2級以上，13、高血壓病，14、地中海貧血，15、再生障礙性貧血，16、血友病，17、原發性血小板減少性紫癜，18、重性精神病，19、重性精神病，20、癲癇，21、肺結核，22、腦血管疾病後遺症，23、艾滋病， 24、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 19、梅州市基本醫療保險門診特定病種認定標準 序號 病 種 提供材料 職工醫保年限額（元），限額內在職報銷70%，退休報銷75% 1 肝硬化（失代償期） 提供半年以上的病史記錄和診療資料、有關的檢查檢驗報告單。 4000 2 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 提供半年以上的診療資料、有關的檢查檢驗報告單。 4000 3 慢性腎功能衰竭（非透析治療） 提供二級以上醫院的診療資料和腎功能檢查檢驗報告單 4000 4 慢性腎功能衰竭（透析治療） 提供二級以上醫院的病曆和腎功能檢查檢驗報告單、透析的診療資料。 60000 5 惡性腫瘤（非放、化療） 提供二級以上醫院的診療資料、病理檢驗報告單或其他檢查檢驗診斷報告單。 4000 6 惡性腫瘤（放、化療） 提供二級以上醫院的診療資料、病理檢驗報告單或其他檢查檢驗診斷報告單。 15000 7 人體器官、組織移植後抗排斥治療 提供人體器官、組織移植病曆。 60000 8 係統性紅斑狼瘡 提供有關的病史記錄和診斷資料、相關的檢查檢驗報告單。 15000 9 類風濕關節炎 提供有關的診療資料、有關的檢查檢驗報告單。 3000 10 糖尿病 提供近半年二級以上醫院的治療病曆資料、有關的檢查檢驗報告單、疾病診斷證明。 5000 11 心髒病 提供半年內的治療病曆資料、有關的檢查檢驗報告單。 4000 12 慢性心功能不全2級以上 提供近半年內二級以上醫院的診療病曆資料、有關的檢查檢驗報告單。 4000 13 高血壓病 提供近半年二級以上醫院的診療病曆資料、有關檢查檢驗報告單。 4000 14 地中海貧血 提供近年來的診治資料、相關的檢查檢驗報告單。 5000 15 再生障礙性貧血 提供近年來的診治資料、相關的檢查檢驗報告單。 5000 16 血友病 提供近年來的診治資料、相關的檢查檢驗報告單。 6000 17 原發性血小板減少性紫癜 提供近年來的診療資料、相關的檢查檢驗報告單。 12000 18 重性精神病 提供專科醫生出具的診斷資料、近半年內的診治資料、相關精神疾病檢查的檢測量表或實驗室檢查結果記錄。 4000 19 重性精神病 提供近半年以上的治療病曆（或病史體檢記錄資料）、相關的檢查檢驗報告單。 6000 20 癲癇 提供近半年以上的治療病曆、相關的檢查檢驗報告單。 4000 21 肺結核 提供近半年二級以上醫院的診療資料、相關的檢查檢驗報告單。 2500 22 腦血管疾病後遺症 提供近半年以上的治療病曆、檢查檢驗報告單、相關功能評定結果。 6000 23 艾滋病 提供HIV抗體確證檢測報告單、相關的檢驗報告單 5000 24 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 提供近半年二級以上醫院的診療資料、相關的檢查檢驗報告單 6000 注：職工醫保年限額為符合規定的醫療費用額，居民醫保年限額為基金支付額。 溫馨提示：1、跨年度3個月後，上年度的醫療費不能報銷，2、特定病種門診費用在基本醫療年度限額和病種限額內支付，年度限額用完後，特定病種門診費用不能報銷，3、特定病種門診醫療費記入基本醫療保險年最高支付限額內，社保卡醫保賬戶支付的醫療費不能報銷 20、特定病種門診申報程序： 答：申請需提供的資料： 1、經二級以上醫保定點醫療機構主治醫師簽名、醫務科加具意見並蓋章的《特定病種門診醫療費報銷申請表》； 2、二級以上醫保定點醫療機構的門診病曆或出院小結； 3、疾病診斷證明； 4、相關的檢查檢驗報告單。 5、特定病種門診醫療費報銷資格除惡性腫瘤（放、化療）一年內有效外，其他病種不需辦理年審。惡性腫瘤（放、化療）特定病種應於批準後次年10月至12月攜帶提供定點醫療機構的近半年病曆、近期疾病診斷書和檢查檢驗報告等相關資料，到參保地社保局辦理複審手續。 21、特定病種門診醫療費報銷需提供的材料： 答：醫療費報銷需提供的資料：1、社保卡（未領取社保卡的提供身份證原件和複印件、本人銀行賬戶信息，委托他人辦理的需同時提供受托人的身份證）；2、出院小結（或疾病診斷證明）；3、醫療費用收據和費用明細清單；4、社保局要求提供的其他資料。 22、參加靈活就業人員基本醫療保險條件： 答：1、原在我市及中央、省屬國有和縣以上集體企業工作，現已解除勞動關係的下崗人員； 2、具有我市戶籍的個體工商戶業主以及非全日製、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員，並在我市參加了社會養老保險.. 3、在市直領取養老金的退休人員。 23、靈活就業人員參加基本醫療保險辦理程序及須攜帶的材料： 答：申請辦理靈活就業人員基本醫療保險的程序：本人（或代辦人）帶齊相關材料，到梅州市地方稅務局辦理登記和申報繳費手續。 申請辦理靈活就業人員基本醫療保險須提供的材料：身份證、社會保障卡、戶口本（未退休人員）、退休證（退休人員）、原國有和縣以上集體企業已解除勞動合同通知書或失業證、個體工商業主需提供營業執照原件及複印件，複印件應用A4紙規格。 24、靈活就業人員基本醫療保險繳費標準： 答：以本市上年度在崗職工平均工資的8.3%（退休人員6.3%）逐月繳納，另加每月13元的補充醫療保險費。退休人員除可選擇按上述標準逐月繳費外，也可選擇一次性繳交醫療保險費，繳交標準為：基本醫療保險費按本市上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的單位較好比例以每年遞增10%計算，繳納至規定的繳費年限（20年）。（退休人員人均醫療費一次性繳交10年，補充醫療保險費按現標準一次性繳交20年）以前政策。 25、靈活就業人員參加醫療保險待遇享受： 答：靈活就業人員（含退休人員）參加基本醫療保險，連續繳費的前6個月為等待期，不享受統籌基金支付的醫療待遇；連續繳費滿6個月後，因病住院按基本醫療保險的有關規定辦理住院的報銷手續；退休人員一次性繳交醫療保險費的，以繳費次月起享受醫療保險相關待遇。靈活就業人員（含退休人員）參加基本醫療保險發生欠繳費的，從欠繳次月起停止享受醫療保險待遇。 26、當職工的養老保險15年後，未到退休年齡，醫療保險是否要自己繼續繳納？ 答：醫保跟養老無關，有交有享受，無交無享受（還沒到退休年齡的靈活就業人員要交醫療必須同養老一起交）。 27、用戶來電反映：其參加工作時是單位和個人共同參保的，去年離職後，停止了參保，並且領取了失業金，現已領取完，用戶反映社保局的工作人員跟其說過：醫療保險會從失業金裏麵扣除，現失業金已領取完了，詢問：現在的醫療保險有沒有繼續在繳費？有的話是從哪裏扣除的？ 答：當離職後如果個人沒有繼續繳納的話是停止參保的，如已領取失業金的,根據領取失業金的月數,會從失業金裏代扣相應月數的醫療保險個人應繳部分,當失業金領取完後,則不再扣除,停止了繳費後,如發生看病住院時,則不享受醫療保險應有的報銷. 28、參保人之前是單位參保，當月更換靈活人員參醫保，醫保沒有中斷，那是否要半年之後才能報銷呢？ 答：隻要是最後一個月是靈活就業人員繳費，連續累計繳交時間（單位繳交+個人繳費，中間不能中斷）要有半年之後就可以享受醫療待遇；如果最後一個月是單位繳費，次月就可以享受醫療待遇。 29、妊娠糖尿病住院醫保是否有報？ 答：按住院醫療保險標準報銷 30、公務員住院醫療補助有何規定？ 答：住院費用在職工醫保和補充醫保在支付範圍內年累計自付費用（含起付金）超過起付線800元以上的部分，由醫療補助經費補助80%，對患重特大基本的公務員，其超過職工醫保年最高支付限額（基本醫保與補充醫保之和）以上，符合職工醫保規定住院的醫療費，由醫療補助經費80%，補助限額不超過上年度全市在崗職工平均工資4倍 31、參加了靈活就業人員養老保險，已到退休年齡還能否辦理職工醫保 答：已在本市領取養老金的靈活就業人員，可以購買退休人員醫療保險。 32、節假日社保局無人上班，突發疾病需辦理轉診手續，卻沒有轉診單，情況該如何處理 答：在節假日放假期間，經醫院批準轉往市外醫院治療的，可先治療，但要在社保局上班時五個工作日內補辦轉診手續，起付標準800元，報銷比例降低5%；如果不補轉診手續也可以報銷，起付金1600元，報銷比例降低5%。 33、退休職工醫保購買的條件和所需資料 答：已領取養老金的退休人員，購買退休醫保，需提供退休證（退休審核表）和身份證、社保卡到當地社保局醫保科申請。 34、耳蝸植入手術能否報銷？ 答：城鄉醫療不能報；職工醫療：耳蝸就自費，手術費就按職工醫療保險標準乙類報銷 35、已退休人員，現自費繳醫保，若戶口遷移外地繼續繳醫保，其退休工資是否會產生變化？ 答：無。