第一章 總 則 第一條 為建立我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）製度，促進城鄉經濟社會協調發展，共享經濟社會發展成果，根據有關法律法規和政策規定，結合我市實際，製定本辦法。 第二條 城鄉居民醫保實施範圍和對象，是指除城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍以外的本市戶籍居民、本市各類全日製大學和中職技校的非本市戶籍學生（以下簡稱城鄉居民）。在本市就讀的異地務工人員子女，符合條件的可以參加學校所在地區城鄉居民醫保。按本辦法參加城鄉居民醫保的城鄉居民統稱“參保人”。城鄉居民就業後應當參加城鎮職工基本醫療保險。 第三條 城鄉居民醫保遵循下列原則： （一）堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，堅持政府主導、市場參與、民主管理、機製創新，堅持多元籌資、平穩運行、便民惠民的原則； （二）籌資及保障水平與社會經濟發展水平及各方麵承受能力相適應的原則； （三）個人繳費與政府補助相結合，權利與義務相對應的原則； （四）堅持以收定支、收支平衡、略有節餘的原則； （五）屬地管理的原則。 第四條 城鄉居民醫保實行全市統一製度和政策的市級統籌，分級管理。統一繳費標準和待遇水平、統一業務經辦規程、統一信息係統、統一風險調劑金製度。 第五條 城鄉居民醫保製度包括住院統籌、大病保險、普通門診統籌、特定病種門診補助等。 第六條 各縣（市、區）政府對本轄區城鄉居民醫保工作負責，應將城鄉居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和年度工作計劃，組織鎮（街道）、村（居）委做好宣傳發動和參保繳費工作，落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置、人員編製以及經費。各級人力資源社會保障局主管本行政區域內城鄉居民醫保工作，具體負責本辦法組織實施、監督和指導。各級社會保險基金管理局負責城鄉居民醫保業務經辦。鎮（街道）城鄉居民醫療保險中心（簡稱“居民醫保中心”）與人力資源和社會保障服務中心合署辦公。衛生、食品藥品監督管理部門應配合城鄉居民醫保製度改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規範醫療和經營行為，努力滿足參保人醫療服務的基本需求，為城鄉居民醫保基金安全、有效運行提供基本保障。發改、財政、地稅、公安、物價、審計、監察、教育、民政、計生、殘聯等部門，應當按各自職責協同實施本辦法。 第二章 基金籌集和管理 第七條 建立城鄉居民醫保基金。城鄉居民醫保基金不設個人賬戶，主要用於支付參保人符合醫保規定的醫療費用、建立市級風險調劑金、購買大病保險服務。 第八條 城鄉居民醫保基金的來源： （一）參保人個人繳費； （二）各級財政補助資金； （三）利息收入； （四）其他合法收入。 第九條 城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。 （一）個人繳費設置以下兩個檔次，參保家庭可根據自身實際進行選擇，同一戶口簿內符合參保條件的家庭成員按同一繳費檔次同時參保： 1、A檔：每人每年50元； 2、B檔：每人每年90元； （二）各級財政補助資金按照國家、省、市有關規定執行。大學生、中職技校學生和符合條件的本市就讀異地務工人員子女，參加城鄉居民醫保所需財政補助資金按照學校（含分校區）隸屬關係，由同級財政負責安排。具體按照省、市有關規定執行。 第十條 鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村居民參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直係親屬參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。 第十一條 城鄉居民醫保年度為自然年度。每年9月1日至11月 30日為城鄉居民次年醫保年度繳費期，參保人應按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉居民醫保費。城鄉居民原則上以戶為單位參保。繳費辦法如下： （一）農村居民繳費。由村委會具體負責，根據參保繳費標準，統一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉居民醫保費，並統一建立參保登記花名冊。村委會將本村收繳的醫保費存入當地指定的專用賬戶，並將參保登記花名冊和存款單據報送鎮（街道）居民醫保中心。鎮（街道）居民醫保中心應按規定及時將參保人員資料錄入信息數據庫。 （二）城鎮居民繳費。城鎮居民持本人戶口簿、身份證或上一年度繳費單到人力資源社會保障部門委托的商業銀行辦理參保繳費。受委托的商業銀行應按規定將參保人員的資料錄入信息數據庫。 （三）在校學生繳費。全日製大學、中職技校的學生、在本市就讀的異地務工人員子女，由學校統一組織、統一收費、統一登記造冊。學校將收繳的醫保費存入當地指定的專用賬戶，並將花名冊（紙質和電子格式）和存款單據送學校所在鎮（街道）人力資源社會保障部門或委托的商業銀行辦理參保繳費登記手續。有條件的農村居民和在校學生，可逐步實行按城鎮居民繳費辦法到銀行辦理參保繳費或由銀行代扣代繳。 （四）特殊人群繳費。城鄉五保供養對象、享受當地最低生活保障家庭成員、重度殘疾人員、農村純生二女結紮的夫婦雙方及其年齡在 14 周歲以內的女孩，其個人繳費由縣級政府統籌安排，按 A 檔繳費標準給予全額補助。縣級民政、殘聯、計生部門以鎮（街道）為單位按農村居民、城鎮居民分類造冊，報送財政部門核準，經核準後的財政補助資金於9月底前撥付到縣級民政、殘聯、計生部門，由其按農村居民、城鎮居民繳費辦法辦理參保繳費手續。由市民政部門發放低保金的低保家庭成員，其個人繳費由市級政府統籌安排，按 A 檔繳費標準給予全額補助。市民政部門統一造冊登記，報市財政局核準，經核準後的財政補助資金於9月底前撥付到市民政部門，由其按農村居民、城鎮居民繳費辦法辦理參保繳費手續。 第十二條 參保對象在規定的繳費期間未按時繳費的，視為自動棄保，不能補繳，隻能在下一年度參保繳費。已參保繳費的不予退費。 第十三條 繳費期結束後，各鎮（街道）收繳的城鄉居民醫保費、征收機構委托商業銀行代收的城鄉居民醫保費全部劃入縣級社會保險基金管理局城鄉居民醫療保險基金收入戶，縣級城鄉居民醫療保險中心核對無誤後，再轉入縣級城鄉居民醫保基金財政專戶。 第十四條 各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。每年市、縣（市、區）財政根據核定的參保人數，應於9月底前將財政補助資金全部劃入縣級城鄉居民醫保基金財政專戶。 第十五條 城鄉居民醫保基金建立周轉金製度，財政部門按上年度基金月均支付額的兩倍作周轉金撥付社會保險基金管理局支出戶，確保醫保待遇按時足額支付。 第十六條 建立城鄉居民醫保基金市級風險調劑金製度。 （一）市級風險調劑金從各縣（市、區）城鄉居民醫保基金中提取，用於防範城鄉居民醫保基金風險，調劑解決各縣（市、區）城鄉居民醫保基金缺口。 （二）每年度市級風險調劑金規模保持在當年籌資總額的8%。各縣（市、區）每年按照市下達的上解任務於9月底前將風險調劑金上解至市社會保障基金財政專戶。市根據各縣（市、區）基金管理使用及業務規範管理的考核情況（考核辦法另行製訂），確定每年上解任務。 （三）各縣（市、區）城鄉居民醫保基金出現收支缺口的，在曆年結餘基金中支付，曆年結餘不足支付的，按下列辦法調劑解決： 每年市向各縣（市、區）下達收入控製指標。完成當年收入指標，出現支出缺口的，缺口資金由縣級財政負擔50%，市級風險調劑金負擔50%；未完成當年收入指標，出現支出缺口的，缺口資金由縣級財政負擔80%，市級風險調劑金負擔20%。 第十七條 由城鄉居民醫保基金購買大病保險，對參保人在城鄉居民醫保基金支付後需個人負擔的符合城鄉居民醫保規定範圍內的醫療費用（以下簡稱個人自付費用）給予保障。市社會保險基金管理局根據大病保險服務需求，依法確定全市統一的承保商業保險機構，各縣（市、區）社會保險基金管理局與商業保險機構簽訂承保協議書。 第十八條 城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，專款專用，並按國家有關規定計息，實現保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。 第十九條 城鄉居民醫保基金按照國家、省的有關規定執行會計製度和財務管理製度，並建立健全城鄉居民醫保基金預決算製度和內部審計製度。財政、審計部門依法對城鄉居民醫保基金收支情況進行審計監督，並及時向社會公布基金的運行情況。 第三章 醫療待遇支付 第二十條 參保人按年度參保繳費後，按規定享受繳費年度內的城鄉居民醫保待遇。 第二十一條 參保人實行定點就醫製度。在定點醫療機構住院時發生的符合城鄉居民醫保規定範圍內的醫療費用，由個人、城鄉居民醫保基金按規定負擔。 （一）基本醫療保險基金的住院起付標準分別為市內一級醫院300元、市內二級醫院500元、市內三級醫院800元、市外醫院 1000 元；支付比例分別為市內一級醫院住院支付 80%、市內二級醫院住院支付70%、市內三級醫院住院支付55%、市外醫院支付50%。 （二）城鄉居民醫保基金年最高支付限額按照參保人員繳費檔次確定。繳費檔次為A檔的，年度累計最高支付限額為20萬元。繳費檔次為B檔的，年度累計最高支付限額為22萬元。 第二十二條 2015年1月1日起，參保人在城鄉居民醫保基金支付後需個人自付費用，年度累計超過15000元以上部分，由大病保險按50%比例補償；年度累計超過60000元以上部分，由大病保險按60%比例補償。年度補償累計最高限額為120000元。 第二十三條 五保供養對象在縣內住院免付住院起付金，住院醫療保險基金支付比例增加10個百分點。 第二十四條 繳費期結束後，符合計劃生育政策出生的新生兒，可隨父或隨母享受繳費空缺時段的醫保待遇，待遇支付額列入父或母醫保基金年最高支付限額內。如父母均未參加城鄉居民醫療保險的，新生兒可在出生後三個月內憑戶口簿參保繳費，可享受出生之日起至繳費年度內的城鄉居民醫保待遇；超過三個月參保繳費的，從繳費次月起享受年度剩餘時間的城鄉居民醫保待遇。 第二十五條 0—14周歲（含14周歲）參保兒童患白血病、先天性心髒病兩類重大疾病的可提高報銷比例，診斷標準、治療申報程序、定點醫治醫院、治療標準、支付標準和結算辦法按梅州市衛生局、民政局《關於開展提高農村兒童先天性心髒病和白血病重大疾病醫療保障水平試點工作的通知》（梅市衛字〔2011〕11號）文件規定執行。 第二十六條 下列項目可享受一次性補助： （一）符合計劃生育政策分娩的，在定點醫療機構發生的生育醫療費用，順產補助 700 元、剖宮產補助 1000 元。分娩同時出現並發症的，在享受一次性補助後仍可享受住院醫療保險待遇，醫療費用超過順產3000元、剖宮產5000元以上部分的，符合規定的進入醫療保險基金按比例支付； （二）符合國家法律法規結婚的，婚檢每人補助119元；符合計劃生育政策生育的，產檢補助205元、新生兒疾病篩查補助100元； （三）對符合有關規定的到有資質的定點醫療機構安裝假肢的，大腿假肢補助9000元、小腿假肢補助6000元、前臂假肢補助5000元、上臂假肢補助7000元； （四）在定點醫療機構進行白內障手術的，每例補助 1700元； （五）接受狂犬疫苗注射的，補助80元。上述實際費用額低於補助標準的按實際費用額支付，高於補助標準的按補助標準支付。一次性補助金額列入本人醫療保險年最高支付限額內。 第二十七條 參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。參保人住院治療後符合出院但仍不出院的，經醫療機構醫療技術鑒定小組或醫務科鑒定，被確認符合出院條件的，從確認之日起，參保人所發生的住院醫療費用由本人負擔。 第二十八條 參保人因就業等原因參加職工基本醫療保險期間，享受職工醫療保險待遇。 第二十九條 城鄉居民醫保建立普通門診統籌製度和特定病種門診醫療費報銷製度，具體辦法由市人力資源社會保障局另行製訂。 第四章 醫療費用結算 第三十條 參保人在市內定點醫療機構住院登記及費用結算辦法如下： （一）住院登記。參保人應在入院 72小時內，向醫療機構提交本人身份證、社會保障卡或醫保證（未成年人要提供戶口簿、監護人身份證）辦理住院醫保記賬手續； （二）費用結算。參保人出院時，醫療費用中應當由個人負擔的費用，由個人支付；應當由醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構與社會保險基金管理局按有關規定結算。 第三十一條 參保人因轉院或在異地居住、探親等原因在異地定點醫療機構住院治療的醫療費用，需由個人先墊付現金，出院後持疾病診斷證明書、費用明細清單、收費收據的原件及其他相關資料，在規定時間內到參保地的縣或鎮（街道）居民醫保中心辦理報銷申報手續。 第三十二條 社會保險基金管理局與定點醫療機構住院費用結算辦法，按國家、省、市有關規定執行。結算標準由人力資源社會保障局會同財政局根據各定點醫療機構前三年平均人次住院費用等情況綜合核定。 第五章 醫藥管理和監督 第三十三條 城鄉居民醫保的藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準、參保人就醫管理、定點醫療機構管理和考核、特殊檢查和特殊治療管理、醫療費用支付範圍管理、用藥管理依照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。 第三十四條 定點醫療機構要嚴格按照城鄉居民醫保待遇支付範圍和規定提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務，要為參保人提供醫療費用明細清單，凡使用醫保規定範圍外的治療時，要征得參保人或其家屬同意。 第三十五條 人力資源社會保障局、社會保險基金管理局、鎮（街道）居民醫保中心在核查城鄉居民基本醫療保險情況時，各定點醫療機構、有關單位和個人應該予以配合。 第三十六條 定點醫療機構應該建立醫院信息管理係統，按有關要求與社會保險基金管理局基本醫療保險信息係統聯網，確保就醫及結算的信息及時、準確和完整。 第三十七條 社會保險基金管理局根據管理服務的需要，應與定點醫療機構簽訂服務協議，規範醫療服務行為。 第三十八條 加強鎮（街道）城鄉居民醫保網點公共服務平台和經辦能力建設，配備所需專業人員，為參保人提供方便快捷服務。 第三十九條 各級政府應建立城鄉居民醫保聯席會議製度和年度考核管理製度，定期研究分析城鄉居民醫保的運行情況，及時解決存在問題，對醫保基金的管理、使用和貫徹醫保政策的情況進行監督，協調推進城鄉居民醫保製度順利實施和平穩運行。 第四十條 城鄉居民醫保的繳費標準、財政補助、待遇支付範圍和標準應根據國家、省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金收支情況，由市人力資源社會保障局會同財政局提出調整方案，報市政府批準後公布實施。 第六章 法律責任 第四十一條 任何組織或個人有權舉報、投訴定點醫療機構、用人單位、參保人員、醫療保險經辦機構和相關部門工作人員涉及基本醫療保險違法違規行為。 第四十二條 醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十七條的規定責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。 第四十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十八條的規定，責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 第四十四條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十九條的規定責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分： （一）未履行醫療保險法定職責的； （二）未將醫療保險基金存入財政專戶的； （三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的； （四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的； （五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。 第四十五條 單位或者個人違反本辦法規定隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由醫療保險行政主管部門、財政部門、審計機關依據《社會保險法》第九十一條的規定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。 第七章 附 則 第四十六條 城鄉居民醫保經辦機構的人員經費和經辦運行經費、管理費用，由同級財政列入預算安排。 第四十七條 市政府每年向各縣（市、區）政府下達城鄉居民醫保收支控製指標。各縣（市、區）政府應當確保完成任務指標和當期醫保基金收支平衡。 第四十八條 本辦法自印發之日起施行，有效期三年，《梅州市人民政府關於印發梅州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（梅市府〔2012〕69號）同時廢止。