梅州市醫療保障局關於調整完善基本醫療保險門診保障有關政策的通知
梅州市醫療保障局關於調整完善基本醫療
保險門診保障有關政策的通知
市社會保險基金管理局，各縣（市、區）醫療保障局，全市醫保定點醫療機構：
為進一步完善我市基本醫療保險門診保障待遇政策，規範普通門診統籌、門診特定病種的管理，根據《廣東省醫保局廣東省財政廳廣東省衛生健康委廣東省藥監局轉發〈關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機製的指導意見〉的通知》（粵醫保發〔2019〕26號）等文件精神，結合本市實際，經市人民政府同意，對我市基本醫療保險門診保障有關政策進行調整和完善。現將有關事項通知如下：
一、基本醫療保險門診保障的內容
基本醫療保險門診保障包括門診特定病種報銷和普通門診統籌報銷。
（一）門診特定病種報銷。我市基本醫療保險（城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）參保人在定點醫療機構治療特殊病種時，發生符合規定的門診醫療費用，納入醫保基金支付範圍，按比例給予報銷。
（二）普通門診統籌報銷。我市城鄉居民基本醫療保險參保人，在普通門診統籌定點醫療機構治療常見病、多發病的符合規定的門診費用，納入醫保基金支付範圍，按比例給予報銷。
二、享受待遇的條件
（一）門診特定病種。患門診特定病種範圍疾病的基本醫療保險參保人，向醫保經辦部門申請並提供相關資料。符合條件的，可享受該門診特定病種範圍治療費用的報銷待遇。門診特定病種範圍和認定標準詳見附件1。
（二）普通門診統籌。城鄉居民基本醫療保險參保人在參保地（或選定）的普通門診統籌定點醫療機構的門診費用，享受普通門診統籌報銷待遇。參保人發生的門診特定病種費用，不納入普通門診統籌支付範圍。
三、門診保障的待遇標準
（一）門診特定病種。按照國家、省有關規定，結合我市實際，進一步完善門診特定病種設置。將輕症的高血壓、糖尿病納入城鄉居民醫保支付範圍，實行門診特定病種管理，年度最高支付限額為600元，支付比例為60%，用藥範圍和支付標準按照《廣東省醫療保障局關於印發城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥範圍和醫保支付標準的通知》（粵醫保發〔2019〕28號）執行。將原慢性心功能不全2級以上病種並入心髒病的範圍，不再單獨設置該病種。原已經取得該病種待遇資格的，統一按心髒病的標準管理。其他病種待遇不變，調整後的各病種待遇標準詳見附件2。
（二）普通門診統籌。普通門診每人每日基本醫療保險基金最高支付限額為100元，年度累計最高支付限額500元，支付比例為60%。
四、門診保障的管理和結算
（一）實行“雙限額管理”。除惡性腫瘤放化療病種外，其他門診特定病種在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，參保人在自然年度各季度內超過支付限額部分的門診費用，基本醫療保險基金不再支付。城鄉居民醫保普通門診統籌在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，參保人在自然年度各季度內超過支付限額部分的門診費用，基本醫療保險基金不再支付。
（二）費用結算。門診特定病種的費用，按參保人發生的實際費用與定點醫療機構結算。普通門診統籌費用實行總額控製，總額內按實際費用結算，超過限額部分不予結算；總額標準按《關於調整梅州市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌籌資標準的通知》（梅市人社〔2017〕105號）規定執行。
五、經辦管理要求
（一）醫保部門、醫保經辦機構要嚴格按照本通知要求，加強基本醫療保險門診保障待遇的經辦管理工作，嚴格執行本通知規定的門診特定病種認定標準，收集完整規範的檢查檢驗資料，符合條件的給予辦理，不符合條件或資料不齊全的不予受理，充分保障群眾的就醫保障需求，切實維護基本醫療保險基金安全。
（二）醫保經辦機構要嚴格按照基本醫療保險用藥範圍的有關規定，將參保人支付條件的醫療費用納入報銷範圍，不得擅自擴大支付範圍。各定點醫療機構要嚴格按照規定提供門診特定病種的相關診療服務，嚴格把握診斷標準，如實填寫參保人疾病情況，不得為參保人提供虛假檢查檢驗報告、病曆、就診記錄等醫療資料。
（三）醫保部門、醫保經辦機構和定點醫療機構要加強門診保障政策的宣傳，及時調整經辦需要的相關表格格式和宣傳資料，落實好首問責任製，切實提升信息化水平，不斷優化經辦流程，對參保人提供優質的經辦服務。
本通知自2020年9月1日起施行，有效期5年。此前規定與本通知不一致的，按本通知規定執行。執行中遇到法律、法規、規章及上級政策文件有新規定的，按新規定執行。
附件：1.梅州市基本醫療保險門診特定病種範圍和認定標準
2.梅州市基本醫療保險門診特定病種待遇標準
梅州市醫療保障局
2020年8月14日
附件1：
梅州市基本醫療保險門診特定病種範圍和認定標準
附件2：
梅州市基本醫療保險門診特定病種待遇標準
