查看原文：梅州市醫療保障局關於調整完善基本醫療保險門診保障有關政策的通知

　　一、製訂背景

　　2019年國務院《政府工作報告》提出“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷”。2019年9月，國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家藥監局等四部門聯合印發了《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機製的指導意見》。2019年11月，省醫保局會同省財政廳等四部門聯合印發了《廣東省醫保局 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委 廣東省藥監局轉發〈關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機製的指導意見〉的通知》。國家和省相關文件均明確提出了進一步完善城鄉居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障，減輕“兩病”患者醫療費用負擔的要求。

　　為調整完善我市基本醫療保險門診保障有關政策既有利於強化“兩病”預防、減少大病的發病率，也有利於保障醫保基金可持續運行。通過調整完善政策，加強經辦管理，保障合理需求，避免醫療浪費，實現成本總體可控、診療規範合理、基金安全可承受的目標。

　　二、起草依據

　　1.廣東省醫保局 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委 廣東省藥監局轉發〈城鄉居民高血壓糖尿病用藥保障機製的指導意見〉的通知》（粵醫保發〔2019〕26號）

　　2.廣東省醫療保障局關於印發城鄉居民高血壓糖尿病門診用

　　藥範圍和醫保支付標準的通知（粵醫保發〔2019〕28號）

　　3.廣東省勞動和勞動保障廳關於廣東省基本醫療保險門診特

　　定病種管理的指導意見（粵勞社函〔2006〕1446號）

　　三、主要內容

　　《通知》共有六部分。

　　第一部分 基本醫療保險門診保障的內容。主要是明確我市基本醫療保險門診保障的具體保障類型和內涵。

　　第二部分 享受待遇的條件。主要是規定我市基本醫療保險門診保障享受待遇的條件。

　　第三部分 門診保障的待遇標準。主要明確我市基本醫療保險門診保障待遇標準具體調整變化。

　　第四部分 門診保障的管理和結算。主要規定我市基本醫療保險門診保障的“雙限額管理”、總額控製等結算限額管理規定。

　　第五部分 經辦管理要求。主要規定醫保部門、醫保經辦機構和定點醫療機構的管理責任和要求以及文件有效期等。

　　第六部分 附件。主要規定政策調整後我市基本醫療保險門診特定病種範圍和認定標準、門診特定病種待遇標準。

　　四、修訂後新老政策的差異

　　本次基本醫療保險門診保障有關政策調整，主要是在我市原門診保障政策框架下，結合國家和省落實“兩病”保障的要求和保障醫保基金平穩運行的需要，對以下方麵進行重點修改：

　　（一）落實“兩病”政策。落實國家、省的要求，將輕症的高血壓、糖尿病納入城鄉居民醫保支付範圍，實行門診特定病種管理，年度最高支付限額為600元，支付比例為60%，用藥範圍和支付標準按照《廣東省醫療保障局關於印發城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥範圍和醫保支付標準的通知》（粵醫保發〔2019〕28號）執行。

　　（二）調整部分病種認定標準。因原慢性心功能不全2級以上病種與心髒病的病種認定標準有重複，經專家評估後決定，將原慢性心功能不全2級以上病種並入心髒病的範圍，不再單獨設置該病種。原已經取得該病種待遇資格的，統一按心髒病的標準管理。

　　同時結合醫保政策和醫療技術的發展變化，經專家評估後決定，明確了惡性腫瘤（放、化療）病種認定標準為需進行化學治療、放射治療、內分泌治療、靶向治療；肺結核病種認定標準增加“分子生物學檢查：結核分枝杆菌核酸檢測陽性”；糖尿病認定標準中刪除糖基化血紅蛋白測定，並增加糖尿病合並症為認定標準之一。

　　（三）實行“雙限額管理”。除惡性腫瘤放化療病種外，其他門診特定病種在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，參保人在自然年度各季度內超過支付限額部分的門診費用，基本醫療保險基金不再支付。城鄉居民醫保普通門診統籌在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，參保人在自然年度各季度內超過支付限額部分的門診費用，基本醫療保險基金不再支付。