文件解讀：《梅州市醫療救助實施細則》解讀

關於印發《梅州市醫療救助實施細則》的通知

各縣（市、區）人民政府，市直各有關單位：

　　經市人民政府同意，現將《梅州市醫療救助實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

梅州市醫療保障局                梅州市民政局

 梅州市財政局                  梅州市衛生健康局

梅州市鄉村振興局          梅州市亚博网址链接 數據管理局

2023年12月25日

梅州市醫療救助實施細則

第一章  總　則

　　第一條　為進一步完善我市醫療救助製度，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單製度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）、《廣東省醫療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委員會 廣東省鄉村振興局 廣東省亚博网址链接 數據管理局關於印發〈廣東省醫療救助辦法〉的通知》（粵醫保規〔2023〕4號）等法律法規和文件精神，結合我市實際，製定本細則。

　　第二條  本細則所稱醫療救助，是指對符合條件的醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，對醫療救助對象經基本醫保、大病保險等支付後，個人負擔的合規醫療費用予以支付，幫助其獲得基本醫療服務。

　　第三條  醫療救助工作遵循以下原則：

　　（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理製定救助方案，確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務。

　　（二）統籌銜接。強化政府主導，鼓勵多方參與，夯實基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業健康保險等協同發展、有效銜接，實現政府救助與社會力量的高效聯動和良性互動。

　　（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、醫療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使醫療救助對象及時得到有效救助。

　　第四條  市醫療保障部門負責牽頭組織實施全市醫療救助工作，指導各縣（市、區）落實相關醫療救助政策。各縣（市、區）醫療保障部門負責具體實施本轄區的醫療救助工作。醫保經辦機構負責按規定做好醫療救助經辦工作。

　　民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作，支持慈善救助發展。

　　財政部門負責醫療救助資金的籌集和撥付，並加強對資金管理和使用情況的監督檢查。

　　鄉村振興部門負責做好納入監測範圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。

　　亚博网址链接 數據管理部門負責建立統一的數據共享申請機製、審批機製和反饋機製，依托省數據資源“一網共享”平台，為各數源部門的數據彙聚、用數部門的數據申請提供必要的技術支持。

　　其他部門根據職責做好醫療救助相關工作。

第二章  醫療救助對象

　　第五條  醫療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員。

　　（二）支出型醫療救助對象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付後，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付後，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

　　（三）納入監測範圍的農村易返貧致貧人口。

　　（四）法律、法規、規章規定的其他困難人員。

第三章　救助方式與標準

　　第六條  醫療救助包括資助參保、普通門診、門診特定病種、住院醫療救助和傾斜救助。

　　第七條　收入型醫療救助對象和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口參加梅州市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的，其個人繳費部分給予全額資助。參加非梅州市居民醫保的，不給予資助。

　　收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定後均可中途參加居民醫保。新增的收入型醫療救助對象在有關部門認定其醫療救助對象資格前已經參加當年度基本醫療保險的，不再資助參加當年度居民醫保，按規定資助參加下一年度的居民醫保。

　　第八條  收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加本市居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷金額後，由醫療救助基金按規定支付。

　　第九條  醫療救助對象在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付後，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省有關基本醫保支付範圍的相關規定執行。

　　第十條  醫療救助享受待遇年度與基本醫保年度保持一致。

　　第十一條  收入型醫療救助對象按以下標準予以救助：

　　（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按100%的比例予以救助，不設年度救助起付標準，不設年度最高救助限額。

　　（二）低保對象、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口不設年度救助起付標準，普通門診按80%的比例予以救助；門診特定病種、住院按85%比例予以救助。門診和住院共用年度救助限額100000元。

　　（三）低保邊緣家庭成員普通門診、門診特定病種不設年度起付標準，按80%的比例予以救助；住院起付標準2000元，按85%比例予以救助。門診和住院共用年度救助限額100000元。

　　第十二條  支出型醫療救助對象年度救助起付標準7000元（含門診和住院），按80%的比例予以救助，門診和住院共用年度最高救助限額80000元。

　　第十三條  對規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障後，個人負擔醫療費用仍然較重的，按下列標準予以傾斜救助：

　　（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按80%的比例予以救助，不設年度救助標準，年度最高救助限額40000元。

　　（二）低保對象、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭救助對象年度救助起付標準3000元，救助比例為：3000至10000元的部分，按50%予以救助；10000至30000元的部分，按60%予以救助；30000元以上部分，按70%予以救助。年度最高救助限額30000元。

　　（三）支出型醫療救助對象年度救助起付標準10000元，救助比例為：10000至30000元的部分，按50%予以救助；30000元以上部分，按60%予以救助，年度最高救助限額20000元。

　　第十四條  法律、法規、規章規定的其他困難人員，按規定給予相應醫療救助。對0至14周歲（含14周歲）患白血病和先天性心髒病兩類重大疾病的參保兒童，按原有救助方式與標準執行。

　　第十五條  下列情形產生的費用不納入醫療救助基金支付範圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規、規章規定的其他情形。

第四章  資金籌集和管理

　　第十六條  醫療救助資金來源主要包括：

　　（一）各級財政部門在公共預算（含用於社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈用於醫療救助的資金；

　　（四）醫療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規定可用於醫療救助的其他資金。

　　第十七條  財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體製，科學合理地安排醫療救助補助資金。

　　第十八條  醫療保障部門應當按照財政預算編製要求，根據醫療救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫保、大病保險支付水平等，測算下年度醫療救助資金需求，及時報同級財政部門，經同級財政部門審核後，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。醫療保障、財政部門應當嚴格執行醫療救助基金管理製度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第十九條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供誌願服務等方式，參與醫療救助。

第五章  服務管理

　　第二十條  醫療救助對象在定點醫藥機構就醫，實行基本醫保、大病保險、醫療救助 “一站式”結算服務；因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過手工報銷方式辦結。支持“一站式”結算與傾斜救助等有效銜接，拓展“一站式”結算服務效能。

　　第二十一條  收入型醫療救助對象在定點醫療機構住院的，定點醫療機構應當核實其醫療救助對象的資格，實行“先診療後付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。

　　第二十二條  醫療救助對象應當按基本醫療保險有關規定就醫，主動向定點醫藥機構或有關部門提供符合醫療救助條件的證件及有關材料。

　　第二十三條  做好異地安置和異地轉診等醫療救助對象的登記備案、就醫結算，按規定轉診的醫療救助對象，按本細則的救助標準予以救助。未按規定轉診的醫療救助對象，救助比例下調50%。

　　第二十四條  各有關部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。

　　第二十五條  各有關部門應實現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機製，做好醫療救助信息的綜合分析和運用，實現醫療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。

第六章  法律責任

　　第二十六條  醫療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　第二十七條  對造成醫療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的個人，以及在醫療救助工作中有違法違規行為的有關行政部門、醫療保障經辦機構及定點醫藥機構，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。

　　第二十八條  因醫療救助對象認定、醫保信息係統醫療救助待遇設置、經辦機構數據核定等原因，造成超額救助的，醫療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫療救助待遇。

第七章 附　則

　　第二十九條  醫療救助經辦管理服務規程另行製定。

　　第三十條  本細則由市醫保局會同市民政局、市財政局、市衛生健康局、市鄉村振興局和市亚博网址链接 數據管理局解釋。

　　第三十一條  本細則自2024年1月1日起施行，有效期五年。此前我市醫療救助相關規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家和省對醫療救助另有規定的，從其規定。

　　《關於印發〈梅州市困難群眾醫療救助實施細則〉的通知》（梅市醫保規〔2020〕6號）有效期屆滿後至本細則實施前，繼續執行原醫療救助相關規定。