yabo88 關於印發梅州市

職工大額醫療費用補助辦法的通知

　　

各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：

　　《梅州市職工大額醫療費用補助辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。

yabo88

2022年12月30日

梅州市職工大額醫療費用補助辦法

第一章  總  則

　　第一條  為進一步完善我市職工醫療保險製度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保人員大額醫療費用負擔，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）等有關規定，結合本市實際，製定本辦法。

　　第二條  職工大額醫療費用補助是職工基本醫療保險的補充，對參保人員在一個醫保年度內發生的住院和門診特定病種醫療費用，超過基本醫療保險年度最高支付限額以上的醫保政策範圍內醫療費用給予進一步保障。

　　第三條  本辦法適用於參加我市職工基本醫療保險且同步參加職工大額醫療費用補助的參保人員。

　　第四條  職工大額醫療費用補助實行統一參保繳費、統一待遇標準、統一基金管理、統一就醫管理、統一信息係統、統一經辦服務。

　　第五條  市醫療保障行政部門是本市職工大額醫療費用補助的主管部門，負責會同市有關部門製定相關配套政策，管理、監督和指導職工大額醫療費用補助工作。各縣（市、區）醫療保障行政部門負責做好本轄區職工大額醫療費用補助的監督管理工作。

　　各級醫療保障經辦機構負責職工大額醫療費用補助業務的具體經辦工作。市醫療保障經辦機構根據職工大額醫療費用補助的服務需求，依法確定承辦商業保險機構，與商業保險機構簽訂承辦協議書。

　　稅務部門負責職工大額醫療費用補助保險費的征收管理工作。

　　商業保險機構負責承辦職工大額醫療費用補助業務、資金管理及相關信息化建設等工作。

第二章  資金籌集和管理

　　第六條  用人單位職工參加職工大額醫療費用補助，由用人單位和個人按規定的籌資標準繳納職工大額醫療費用補助保險費，職工個人繳費部分可由用人單位代扣代繳。

　　靈活就業人員參加職工大額醫療費用補助，由個人繳納職工大額醫療費用補助保險費。

　　領取失業保險金期間的失業人員，可由社保經辦機構從失業人員應領取的失業保險金中代扣代繳職工大額醫療費用補助保險費。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員），保留勞動關係的，由用人單位和個人按規定的籌資標準繳納職工大額醫療費用補助保險費。本人要求退出工作崗位、終止勞動關係，辦理傷殘退休手續的，可在其傷殘津貼中代扣代繳職工大額醫療費用補助保險費。

　　第七條  職工大額醫療費用補助保險費籌資標準為每人每月13元。用人單位（含退休人員）繳交8元，個人繳交5元；靈活就業人員每人每月繳交13元。

　　第八條  參保人員達到法定退休年齡且職工基本醫療保險符合規定繳費年限的人員，用人單位和個人應當繼續按月繳納職工大額醫療費用補助保險費。

　　國有、集體單位關閉、破產、解散、轉製、撤銷時，退休人員應以辦理一次性繳費時當年度保費標準一次性繳納20年職工大額醫療費用補助保險費，辦理後終身享受職工大額醫療費用補助待遇。

　　第九條  稅務部門按照籌資標準征收職工大額醫療費用補助保險費，並按規定及時繳入各級醫療保障經辦機構的職工大額醫療費用補助收入賬戶。

　　第十條  各級醫療保障經辦機構每月20日前將職工大額醫療費用補助保險費劃撥至商業保險機構，並在每年1月進行保費清算。

　　第十一條  職工大額醫療費用補助資金實行專用賬戶管理、專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第三章  保險待遇

　　第十二條  參保人員按照以下規定享受職工大額醫療費用補助待遇：

　　（一）參保人員繳費後按規定享受職工大額醫療費用補助待遇。

　　（二）待遇享受年度自公曆1月1日起至12月31日止。

　　（三）參保人員住院費用結算年度與職工基本醫療保險住院費用結算年度相一致。

　　（四）參保人員住院治療後符合出院指征拒不出院，經醫療機構確認符合出院條件的，從確認之日起，參保人員所發生的住院醫療費用由本人負擔。

　　第十三條  參保人員年度內因病發生的醫保政策範圍內住院和門診特定病種累計醫療費用，超過職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額以上部分，由職工大額醫療費用補助資金按規定進行支付。參保人員年度內支付的門診特定病種金額（含職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助）不超過我市門診特定病種限額管理相關規定。

　　（一）市內就醫。支付比例不分醫療機構等級，統一設置為90%。

　　（二）市外就醫。參保人員已辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫備案的，在備案地就醫報銷比例為90%；已辦理異地轉診、臨時異地就醫備案的，報銷比例為85%；未按本市規定辦理備案或在非備案地定點醫療機構就醫的，報銷比例為80%。

　　第十四條  職工大額醫療費用補助年度最高支付限額為實際支付限額55萬元（含門診特定病種最高支付限額內醫療費用）。

　　第十五條  職工大額醫療補助待遇享受期及補繳相關規定與職工基本醫療保險保持一致。

第四章  醫療費用結算

　　第十六條  市內定點醫療機構直接結算。

　　參保人員在市內定點醫療機構發生的屬於我市職工大額醫療費用補助支付範圍的醫療費用，由定點醫療機構直接結算後，按月向市醫療保障經辦機構申報。市醫療保障經辦機構與承辦的商業保險機構按有關規定結算後，再由市醫療保障經辦機構支付給結算的定點醫療機構。屬於參保人員個人負擔的醫療費用，由參保人員與定點醫療機構結算。

　　第十七條  異地定點醫療機構直接結算。

　　參保人員在異地聯網醫療機構發生的屬於我市職工大額醫療費用補助支付範圍的醫療費用，由異地聯網醫療機構直接結算後，市醫療保障經辦機構向承辦的商業保險機構提供相關結算數據，由承辦的商業保險機構按月支付至市醫療保障經辦機構，再由市醫療保障經辦機構撥付到省醫保結算賬戶。屬於參保人員個人負擔的醫療費用，由參保人員與異地定點醫療機構結算。

　　第十八條  醫療費用手工報銷。

　　參保人員因待遇追溯、醫療保險信息係統故障、涉及第三人責任或異地非聯網結算醫院就醫等原因未能在定點醫療機構直接結算的醫療費用，參保人員應當自醫療費用票據上顯示的診療截止日期起1年內向參保地醫療保障經辦機構辦理醫療費用手工報銷手續，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　各級醫療保障經辦機構對參保人員申報符合規定的醫療費用，按規定審核後，應當由職工大額醫療費用補助支付的醫療費用，先由承辦的商業保險機構支付到各級醫療保障經辦機構指定的醫保賬戶，再由各級醫療保障經辦機構在20個工作日內撥付給參保人員，原則上通過社保卡發卡銀行撥付到參保人員醫療保險憑證中的個人銀行結算賬戶。需進一步核實的，申報醫療費用審核撥付時間可適當延長，但最長不超過60個工作日。

第五章  支付範圍

　　第十九條  職工大額醫療費用補助按照國家和省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。不予支付的範圍，按照職工基本醫療保險有關規定執行。

第六章  附  則

　　第二十條  本辦法與職工基本醫療保險相關政策配套實施，本市職工基本醫療保險的相關政策同樣適用於職工大額醫療費用補助。

　　第二十一條  職工大額醫療費用補助堅持以收定支、收支平衡的原則，籌資標準、待遇支付政策根據國家、省有關規定，由市醫療保障部門會同市財政部門結合我市經濟社會發展、醫療消費水平適時提出調整方案，報市人民政府批準後公布實施。

　　第二十二條  承辦職工大額醫療費用補助的商業保險機構應接受醫療保障部門的考核和監督，定期向醫療保障部門報送保費收支和業務運行等情況。

　　第二十三條  本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。《yabo88 關於印發梅州市城鎮職工補充醫療保險辦法的通知》（梅市府辦〔2013〕63號）同時廢止。本市此前規定與本辦法規定不一致的，按照本辦法執行。本辦法未盡事宜按照國家和省有關規定執行，如遇國家、省政策調整，按照國家、省的政策規定執行。

政策解讀：《梅州市職工大額醫療費用補助辦法》解讀