梅州市醫療保障局關於印發《梅州市基本醫療保險就醫管理辦法》的通知

各縣（市、區）人民政府，市直各單位：

　　為規範我市基本醫療保險參保人員就醫管理，提升服務水平，經市政府同意，現將《梅州市基本醫療保險就醫管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

梅州市醫療保障局

2021年12月31日

梅州市基本醫療保險就醫管理辦法

第一章  總則

　　第一條  為規範我市基本醫療保險參保人員就醫管理，提升服務水平，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法〉的通知》（粵醫保規〔2021〕1號）、《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）和《廣東省醫療保障局 廣東省社會保險基金管理局關於進一步規範我省異地就醫直接結算備案工作的通知》（粵醫保函〔2019〕613號）等文件精神，結合本市實際，製定本辦法。

　　第二條  本辦法適用於本市基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）的就醫管理。

　　第三條  市醫療保障部門負責本市參保人員的就醫管理。各縣（市、區）醫療保障行政部門按照有關要求，負責轄區內參保人員的就醫管理。

　　各級醫療保障經辦機構負責做好參保人員就醫經辦管理服務工作。

　　第四條  堅持精簡高效、統一標準、優化流程、動態調整的原則，推進醫保公共服務標準化和信息化建設。

第二章  醫療保險憑證

　　第五條  本市參保人員就醫使用醫保電子憑證或梅州市社會保障卡（以下簡稱社保卡）作為全市統一的醫療保險憑證。

　　因參保人員未申領等特殊原因，或社保卡暫不能製發以及在製發、遺失、重製、未啟用醫保功能期間，參保人員可使用居民身份證或戶口簿等有效身份證件作為臨時醫療保險憑證。

　　第六條  醫療保險憑證具有下列功能：

　　（一）可作為參保人員按規定在醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）就醫、購買藥品等規定用品及醫療費用結算的憑證；

　　（二）基本醫療保險個人賬戶資金的劃入、使用等憑證；

　　（三）符合基本醫療保險政策規定給予報銷的參保人員零星醫療費用的劃入、支取；

　　（四）根據醫療保險憑證相關主管部門要求設定的其他功能。

　　第七條  醫療保險憑證不得塗改及偽造，除本人使用外，不能轉借他人使用。

第三章  就醫管理

　　第八條  參保人員在就醫地定點醫療機構就醫時，應主動出示本人醫療保險憑證，醫療機構應當認真核驗就醫人員身份信息。參保人員不按規定出示醫療保險憑證的，醫療機構不予辦理醫保記賬手續。

　　第九條  參保人員在定點醫藥機構發生符合規定的費用，醫療保險基金按規定給予支付；除急診、搶救等特殊情況外，在非定點醫藥機構發生的醫療、購買藥品等費用，醫療保險基金不予支付。

　　參保人員在定點醫療機構住院前產生因病情危重的急診和搶救門診費用納入住院報銷；在非定點醫療機構產生因病情危重急診和搶救門診費用按同等級醫療機構住院報銷比例報銷。

　　第十條  定點醫療機構應當根據診療規範和診治指南，製定入、出院工作管理製度，建立各種各類疾病的住院治療標準和程序，嚴格按照病情為參保人員辦理入、出院手續。不得將不符合住院條件的參保人員收治入院或分解住院、掛床住院，不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療，不得有違反診療規範過度診療、過度檢查等違法行為。

　　參保人員符合出院或轉院標準，定點醫療機構為參保人員辦理出院或轉院時，應事先告知參保人員或其近親屬、監護人，做好病情解釋，並在病程記錄中注明，不得將未達到出院標準的病人催趕出院或者自費住院。

　　第十一條  參保人員在定點醫療機構接受醫療服務時，定點醫療機構應當因病施治、合理檢查、合理診療、合理用藥、合規收費，並優先使用基本醫療保險範圍內的甲類藥品、診療項目、醫療服務設施。定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

　　第十二條  城鄉居民醫保參保人員普通門診就醫應當選定1家指定的鎮（街道）基層定點醫療機構。參保人員未自行選定醫療機構的，則按參保所在鎮（街道）的基層定點醫療機構作為選定機構進行普通門診就醫。選定的鎮（街道）基層定點醫療機構一經確定，在一個自然年度內原則上不予變更。

　　參保人員在選定或參保所在地其中1家鎮（街道）的基層定點醫療機構發生的普通門診費用可納入醫保基金支付。已實現醫保普通門診“鎮村一體化”的鎮內村級衛生站就醫產生的費用按“鎮村一體化”門診統籌規定執行。

　　第十三條  參保人員申請門診特定病種（以下簡稱門特）時，須經過具備相應門特服務資格的定點醫療機構審核確認，急診留院觀察除外。

　　經審核確認需進行門特治療的參保人員，須選定1至2家符合條件的定點醫療機構作為本人門特治療的醫療機構。選定的定點醫療機構一經確定，原則上一年內不予變更。但參保人員確因病情需要、居住地遷移、醫療機構藥品供應不足或病情變化等情形需要變更門特定點醫療機構的，應向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。

　　參保人員在選定的門特定點醫療機構就醫時，發生符合門診藥品目錄、診療項目和服務設施範圍的醫療費用，納入醫保基金支付範圍。

第四章  異地就醫管理

　　第十四條  參保人員在本市以外的境內其他地區的定點醫療機構就醫行為，統稱異地就醫。下列參保人員可按規定辦理異地就醫：

　　(一)異地安置退休人員:指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員。

　　(二)異地長期居住人員:指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

　　(三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地連續工作半年以上的人員。在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間條件限製。

　　(四)異地轉診人員：是指符合下列轉診轉院規定的人員：

　　1.經本市二級以上（含二級）定點醫療機構確認需要轉診異地治療的人員。參保人員因病情需要繼續在異地進行後續住院治療或因病情需要轉診至其他統籌區醫療機構繼續治療的人員。

　　2.已辦理異地就醫備案的參保人員，因病情需要，經備案地二級以上（含二級）定點醫療機構確認需轉往其他統籌區定點醫療機構住院治療的人員。

　　(五)臨時異地就醫人員:指因緊急救治和搶救需要，在參保地以外醫療機構接受緊急診療的人員，以及其他符合參保地規定的異地就醫人員。

　　第十五條  參保人員辦理異地就醫人員備案手續，可通過線上或線下方式向參保地醫療保障經辦機構申辦。線下備案應經過醫保經辦部門辦事窗口進行備案；線上備案可選擇“國家醫保服務”APP、“粵省事”小程序、“粵醫保”小程序或電話（傳真）等方式進行備案。符合規定的，醫療保障經辦機構受理後1個工作日內辦結。異地就醫備案有效期開始後，可享受異地就醫待遇。

　　參保人員屬於異地轉診備案的，可在轉入醫療機構接診5個工作日內，且出院之前向參保地經辦機構按轉診規定辦理備案登記；屬於臨時異地就醫的，可在入院10日內，且出院之前向參保地經辦機構申請補辦備案手續。出院結算後不允許補辦備案。

　　異地就醫待遇生效後，辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫備案手續的參保人員，在梅州市內定點醫療機構就醫產生的費用按異地就醫的有關規定執行。

　　第十六條  參保人員辦理異地就醫備案應提供如下資料：

　　（一）廣東省異地就醫備案登記表；

　　（二）參保人員醫療保險憑證或有效身份證件；

　　（三）居住證、工作合同或其他相應材料或個人承諾書。

　　異地轉診人員還需提供《梅州市基本醫療保險市外轉診申請表》（見附件3）等轉診相關材料；臨時異地就醫人員需提供急診證明或入院記錄等相關資料。

　　第十七條  參保人員已辦理異地就醫備案的，在異地聯網結算醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，可按相關規定記賬結算。

　　參保人員已辦理異地就醫備案，因醫保信息係統異常等客觀原因未能記賬結算的，符合規定的醫療費用，可由參保人員墊付醫療費後，持相關資料向相應醫療保障經辦機構辦理零星醫療費報銷。

　　第十八條  城鎮職工醫保的參保人員已辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫備案的，住院起付標準和報銷比例參照市內就醫標準，職工補充醫療保險報銷比例為90%；已辦理異地轉診或臨時異地就醫備案的，住院起付標準參照市內就醫標準，報銷比例相應降低5%，職工補充醫療保險報銷比例為85%；自行前往梅州市外醫療保險定點醫療機構就醫，未按本市規定辦理備案的，住院起付標準為1600元，報銷比例相應降低5%，職工補充醫療保險報銷比例為85%。

　　城鄉居民醫保的參保人員已辦理異地就醫備案的，住院起付標準參照市內同級醫院標準，報銷比例為60%，城鄉居民大病保險起付標準與報銷比例參照市內就醫報銷標準；自行前往梅州市外醫療保險定點醫療機構就醫，未按本市規定辦理備案的，參保人員城鄉居民基本醫療保險住院起付標準為1600元，報銷比例為45%，城鄉居民大病保險普通人群報銷比例為55%。

　　第十九條  異地就醫備案有效期如下：

　　(一)異地安置退休人員：長期有效。

　　(二)異地長期居住人員：根據居住證有效期或個人承諾書確定備案有效期。

　　(三)常駐異地工作人員：根據派出單位開具的常駐異地工作證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定有效期；屬於學生的，根據學生證等有關材料確定有效期。

　　(四)異地轉診人員：備案有效期為60天。

　　(五)臨時異地就醫人員：當次入院有效。

　　提供個人承諾書作為備案材料的，備案有效期半年。異地就醫備案有效期結束後，異地就醫備案自動注銷。

　　第二十條  已辦理異地就醫備案手續的，有效期內原則上不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地等原因需前往異地就醫地以外的其他地區就醫的，應重新辦理異地就醫備案手續；因個人聯係方式、選定的非聯網結算定點醫療機構發生信息變更的，應及時辦理變更手續。

　　屬於以下長期異地就醫情形之一的，應向本市醫療保障經辦機構辦理異地就醫注銷手續：

　　（一）參保人員工作、學習結束返回本市的；

　　（二）原用人單位已辦理減員並停止為參保人員參保繳費的；

　　（三）因情況變化，已不屬本市基本醫療保險規定異地就醫範圍等情形的。

　　異地就醫備案注銷後，參保人員在梅州市內定點醫療機構就醫可按市內就醫政策享受醫療保險待遇。

　　第二十一條  異地就醫參保人員在異地聯網醫療機構發生的屬於本市醫療保險基金支付的醫療費用，由異地聯網醫療機構直接結算後，按省有關規定由本市醫療保障經辦機構審核支付；屬於參保人員自負的醫療費用，由參保人員與異地醫療機構結算。

　　參保人員在異地就醫直接結算的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付範圍）按省有關規定執行。待遇標準（起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種範圍等）按本市醫療保險政策規定執行。

第五章  零星醫療費報銷管理

　　第二十二條  零星醫療費的報銷範圍包括以下基本醫療費用：

　　（一）因待遇追溯、基本醫療保險係統故障、涉及第三人責任等原因未能在定點醫療機構直接結算的醫療保險費用；

　　（二）參保人員在非定點醫療機構產生因病情危重的急診和搶救符合基本醫療保險報銷的醫療費用；

　　（三）其他符合基本醫療保險政策規定的醫療費用。

　　第二十三條  參保人員辦理零星醫療費報銷時，應當按規定提交醫療保險憑證或有效身份證件、醫院醫療費用收費票據、費用清單、銀行賬號等相應材料。因第三人責任等特殊情形需要提供的其他資料，醫療保障經辦機構應當向社會公布。

　　加快建立零星報銷信息協辦機製，由定點醫療機構、醫療保障經辦機構直接通過國家醫療保障信息平台對零星醫療費進行結算。

　　第二十四條  參保人員辦理定點醫療機構發生的費用報銷時，其醫療機構級別以當地醫保行政部門確認的級別為準；非定點醫療機構的，以當地衛生健康行政部門確認的級別為準。

　　第二十五條  參保人員應當自醫療費用票據上顯示的診療截止日期起1年內向參保地醫療保障經辦機構辦理零星醫療費報銷手續，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　第二十六條  醫療保障經辦機構對參保人員申報符合規定的醫療費用，按規定審核後，應當由醫療保險基金支付的醫療費用，在20個工作日內撥付給參保人員，原則上通過社保卡服務銀行撥付到參保人員醫療保險憑證中的個人銀行結算賬戶。需進一步核實的，申報醫療費審核撥付時間可適當延長，但最長不超過60個工作日。

第六章  附則

　　第二十七條  參保人員委托他人代理本辦法規定的各項業務的，需依法辦理委托手續。

　　第二十八條  城鎮職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助的就醫管理參照本辦法執行。

　　第二十九條  本辦法自2022年2月1日起施行，有效期3年。以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。執行期間，如遇國家、省政策調整，按國家、省政策執行。

　　附件：1.廣東省異地就醫備案登記表

          2.個人承諾書

          3.梅州市基本醫療保險市外轉診申請表

附件1

廣東省異地就醫備案登記表

                                                                                                                                                  備案編號：

姓名		性別				險種		1.職工醫保□ 2.城鄉居民醫保□ 3.社會基本醫保□
人員類別	1.異地安置退休人員□ 2.異地長期居住人員□ 3.常駐異地工作人員□ 4.異地轉診人員□ 5.臨時異地就醫人員□			登記類別		新增□  變更□
社會保障號碼				社會保障卡卡號（可選）
參保地 家庭住址				異地聯係地址
聯係電話1				聯係電話2
轉往省 （區、市）			地區 （市、州）			縣（區）
溫馨提示 1．省內異地就醫執行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫執行就醫地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬於正常現象。 2．辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的省內（跨省）定點醫療機構住院就醫。 3．到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫，備案到就醫省份即可。 4．未按規定辦理登記備案手續，或在就醫地非省內（跨省）定點醫療機構發生的醫療費用，按參保地現有規定辦理。
備注：
本人 （被委托人） 簽名					填表日期
以下內容由參保地經辦機構填寫
異地就醫證 明材料類型	□1.安置地身份證；              □4.單位提供證明；     □7.其他。 □2.安置地戶口簿；              □5.學生身份證明； □3.居住證；                    □6.轉診材料；
備案有效期	□1.長期有效    □2.參保繳費年度內有效 □3.有效起止時間：____年____月____日至____年____月____日

經辦機構：         聯係電話：          經辦人：            經辦日期：

附件2

個人承諾書

　　本人________（身份證件號碼：____________ ），辦理  _______業務。因個人原因無法提供證明，本人保證符合此業務辦理條件，所述信息真實、準確、完整、有效，由此產生的一切法律責任均由本人承擔。

　　聯係電話：

　　通訊地址：

                                                                                                                                       承諾人（簽名、指印）：

                                                                                                                                        年     月     日

附件3

梅州市基本醫療保險市外轉診申請表

參保人姓名		身份證號碼			聯係電話			險種	1.職工醫保□ 2.居民醫保□
親屬姓名		身份證號碼			與參保 人關係
轉出醫院及科室				轉入醫院 名稱
預計市外就醫時間	年    月   日    至     年    月    日
病情摘要： 轉診原因： 主治醫師簽名：              科主任簽名：                     年   月   日
參保人（或親屬）意見： 簽名：            年   月   日			轉出醫院醫務科意見： 簽名：              （蓋章）            年   月   日			醫保經辦機構意見： 簽名：               （蓋章）            年   月   日

　　注：1、此表僅限參保人轉出梅州市範圍外就醫時使用，需在梅州市二級（含二級）定點醫療機構辦理；如已辦理異地就醫備案人員轉出備案地範圍外就醫時使用，需由備案地定點醫療機構填寫。

　　2、轉出醫院醫務科出具意見後，參保人應及時將此表送交參保地醫保中心審核。否則，會影響費用的結算報銷。

　　3、市外就醫時間最長為60天，特殊情況超過60天的，須提供住院病情簡介，向參保地醫保中心申請延期。

　　4、轉入異地聯網結算醫院就醫的，參保人應告知轉入醫院已辦理轉診手續。

　　5、急危重病人可先行轉診，但應在5個工作日內補辦轉診手續。

　　6、此表一式二份，醫保中心、參保人各一份。

政策解讀：《梅州市基本醫療保險就醫管理辦法》解讀