關於印發《梅州市困難群眾醫療救助

實施細則》的通知

　　 

各縣（市、區）人民政府，市直各有關單位：

　　    經市人民政府同意，現將《梅州市困難群眾醫療救助實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

梅州市醫療保障局              梅州市財政局

梅州市發展和改革局            梅州市衛生健康局

梅州市民政局                 梅州市扶貧工作局

梅州市亚博网址链接 數據管理局        梅州市殘疾人聯合會

2020年12月15日

 

梅州市困難群眾醫療救助實施細則

　　 

第一章  總則

　　第一條  為了進一步完善我市城鄉困難群眾醫療救助製度，根據《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《廣東省最低生活保障製度實施辦法》（亚搏app下载安装 令第262號）、《廣東省民政廳關於印發<廣東省最低生活保障家庭經濟狀況核對和生活狀況評估認定辦法>的通知》(粵民規字〔2019〕9號)等有關規定，製定本細則。

　　第二條  本細則所稱醫療救助，是指對醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務；對救助對象在扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈後，仍難以負擔的符合規定的醫療費用，給予適當比例補助，幫助困難群眾獲得基本醫療服務。

　　第三條  醫療救助的基本原則：

　　（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，保障救助對象的基本醫療權益。

　　（二）統籌銜接。加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等製度的有效銜接，形成製度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

　　（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使困難群眾及時得到有效救助。

　　第四條  醫療救助實行各級政府分級負責製，實行“政府領導、醫療保障部門牽頭、有關部門配合、社會力量參與”的工作運行機製。市醫療保障部門牽頭做好本市的醫療救助工作，縣（市、區）醫療保障部門負責實施本區域的醫療救助工作。

　　財政部門負責醫療救助資金的籌集和撥付，並加強對資金管理和使用情況的監督檢查。

　　扶貧部門負責提供建檔立卡扶貧對象人員名單，並做好實時更新和數據信息銜接。

　　殘疾人聯合會負責提供重度殘疾人（一、二級）名單，並做好實時更新和數據信息銜接。

　　民政部門負責提供最低生活保障對象、特困供養對象、孤兒和事實無人撫養兒童、低收入救助對象和流浪乞討人員的認定和數據信息的銜接。為因病致貧的困難家庭及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員（除建檔立卡的貧困人員）提供家庭經濟狀況核對報告。

　　衛生健康部門負責提供嚴重精神障礙患者名單，並做好實時更新和數據信息銜接。

　　亚博网址链接 數據管理部門負責大數據中心梅州分節點建設，並根據醫療保障部門提出的具體數據需求將醫療救助對象身份信息共享給醫療保障部門。

　　醫保經辦部門負責做好醫療保險與醫療救助“一站式”結算的銜接和醫療救助對象參保工作。

　　鎮人民政府（街道辦事處）按規定負責本轄區醫療救助申請的受理、調查、審核、上報、公示等工作。村（居）民委員會協助做好醫療救助申請的調查、核實等工作。鎮人民政府（街道辦事處）和村（居）民委員會應主動發現並及時核實轄區居民因病致貧、因病返貧等特殊情況，協助有困難的家庭或個人提出救助申請。

第二章  救助對象

　　第五條  下列人員可以申請相關醫療救助：

　　（一）收入型貧困醫療救助對象

　　1.重點救助對象：

　　（1）特困供養人員；

　　（2）最低生活保障家庭成員。

　　2.建檔立卡的貧困人員（不含最低生活保障家庭成員，下同）。

　　3.孤兒和事實無人撫養兒童。

　　4.低收入救助對象。家庭人均收入在戶籍所在地城鎮最低生活保障標準1.5倍以下，且家庭財產符合本細則第六條規定標準的老年人、未成年人、重度殘疾人(一、二級殘疾)和重病患者等困難群眾。

　　5.流浪乞討人員。

　　6.縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

　　（二）支出型貧困醫療救助對象即因病致貧家庭重病患者(限於本地戶籍人口和符合一定條件的持本地居住證的常住人口)

　　當年在基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)住院治療疾病和診治門診特定項目，個人負擔的合規醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60％，且家庭財產符合本細則第六條規定標準的因病致貧家庭重病患者(以下稱因病致貧家庭重病患者)。

　　第六條  本市低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員的家庭成員名下財產需同時符合下列所有標準：

　　（一）核對發生時，家庭成員名下金融資產的人均金額（市值）不超過當地24個月低保標準；

　　（二）家庭成員名下的居住用途不動產（含住宅、公寓）總計不超過1套（棟），且名下無非居住用途不動產（含商鋪、車庫、車位等）。家庭已擁有1套（棟）居住用途不動產，且擁有泥磚房、父輩以上留下祖屋且申請家庭成員不作居住的，不認定為超過住房標準；

　　（三）名下均無機動車輛（殘疾人代步車、燃油摩托車、電瓶車除外）；

　　（四）名下無商事登記信息。

　　申請家庭成員名下查詢到商事登記信息，屬於無雇員的夫妻小作坊、小賣部（專營高檔煙酒和奢侈品的除外）、以及屬建檔立卡貧困戶統一參加當地合作社、集體所有製公司等經濟組織的，可申請複核，經工作人員調查核實後，視為無商事登記。

第三章  救助方式、標準

　　第七條  醫療救助實行分類救助，具體救助方式如下：

　　（一）資助參保

　　對重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、孤兒和事實無人撫養兒童、低收入救助對象及流浪乞討人員等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額資助；對重點救助對象、低收入救助對象等參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照不低於資助參加城鄉居民基本醫療保險的水平給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務。

　　對重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、孤兒和事實無人撫養兒童、低收入救助對象及流浪乞討人員中途參保實行“先登記參保、後補助繳費”辦法，從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫保待遇。

　　（二）門診救助

　　1.普通門診救助。特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童在定點醫療機構門診就診、符合梅州市城鄉居民醫保基金支付範圍(以下簡稱“政策內”)經基本醫療保險報銷、商業保險和社會指定醫療捐贈支付後的個人自付費用，按100%予以全額救助。

　　2.特定病種門診救助。重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、孤兒和事實無人撫養兒童及流浪乞討人員在定點醫療機構診治，符合我市基本醫療保險門診特定病種範圍和認定標準的特定病種、政策內的門診費用，經基本醫療保險報銷、商業保險和社會指定醫療捐贈支付後的個人自付部分，特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童按100%予以全額救助；最低生活保障家庭成員、建檔立卡的貧困人員和流浪乞討人員按85%的比例給予救助。

　　（三）住院救助

　　1.重點救助對象、建檔立卡貧困人員、孤兒和事實無人撫養兒童、低收入對象及流浪乞討人員在定點醫療機構住院，不設救助起付線，其政策內的住院醫療費用經基本醫療保險、大病保險（職工補充醫療保險）報銷、商業保險和社會指定醫療捐贈支付後的個人自付部分(含起付標準)，特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童給予100%醫療救助；最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困人員、低收入救助對象、流浪乞討人員按照85%的比例給予醫療救助。

　　2.因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員在定點醫療機構住院，經基本醫療保險報銷後，個人自付部分(含起付標準)在城鄉居民大病保險規定的起付線以上的部分，經大病保險（職工補充醫療保險）報銷、商業保險及社會指定醫療捐贈支付後，按照80%的比例給予醫療救助。

　　（四）二次救助

　　對經實施門診救助、住院救助後醫療費負擔仍較重的救助對象開展二次救助。

　　二次救助是以在申請救助當年度內經基本醫療保險、城鄉居民大病保險（職工補充醫療保險）、商業保險、社會指定醫療捐贈支付和醫療救助後個人負擔的醫療總費用作為救助基數，在年度累計最高救助限額內采用分類分梯度模式，按照一定比例給予的救助。

　　1.特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童的醫療總費用，經基本醫療險和大病保險（職工補充醫療保險）、商業保險、社會指定醫療捐贈支付及門診救助和住院救助後，剩下個人負擔的醫療費用，不設救助起付線，按80％的比例給予二次救助，年度累計救助最高限額為3萬元。

　　2.最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困人員、低收入救助對象和流浪乞討人員的醫療總費用，經基本醫療保險、大病保險（職工補充醫療保險）、商業保險、社會指定醫療捐贈支付及門診和醫療救助後，根據剩下個人負擔的醫療費用按比例救助: (1)低於3000元的不予救助；(2)3000元(含3000元)至1萬元的部分，按50％給予救助;(3)1萬元(含1萬元)至3萬元的部分，按60％給予救助；（4）3萬元（含3萬元）以上部分，按70%給予救助，年度累計救助最高限額為3萬元。

　　3.因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員的醫療總費用，經基本醫療保險、大病保險（職工補充醫療保險）、商業保險、社會指定醫療捐贈支付及門診和醫療救助後，根據剩下個人負擔的醫療費用按比例救助:(1)低於1萬元的不予救助;(2)1萬元(含1萬元)至3萬元的部分，按50％給予救助;(3)3萬元(含3萬元)以上的部分，按60％給予救助，年度累計救助最高限額為2萬元。

　　第八條  年度累計最高救助限額：

　　（一）特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童門診救助和住院救助不設救助封頂線；二次救助年度累計最高救助限額為3萬元。

　　（二）最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困人員、流浪乞討人員特定病種門診救助、住院救助和二次救助的年度累計最高救助限額為10萬元。

　　（三）低收入救助對象住院救助和二次救助的年度累計最高救助限額為10萬元。

　　（四）因病致貧家庭重病患者和縣以上人民政府規定的其他特殊困難人員住院救助和二次救助年度累計最高救助限額為8萬元。

　　第九條  對參加城鄉居民基本醫療保險的0一14周歲(含14周歲)兒童治療急性白血病和先天性心髒病的，限定醫療費用由基本醫療保險和城鄉居民大病保險支付後，再由醫療救助基金支付限定醫療費用90%以內的剩餘部分。

　　第十條  對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。加大對重病、重殘兒童、嚴重精神障礙患者、艾滋病機會性感染病人以及婦女乳腺癌和宮頸癌、戈謝病等重特大疾病患者的救助力度，具體實施方案由市醫療保障部門根據國家、省有關規定製定。

　　第十一條  對因各種原因未能參加基本醫療保險的救助對象，政策範圍內發生的醫療費用，參照參加基本醫療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助。

　　第十二條  下列產生的醫療費用不予救助：

　　(一)自行到非定點醫療機構就醫或自行到零售藥店購買藥品無正規票據的費用；

　　(二)因自身違法行為導致的醫療費用；

　　(三)因自殘等發生的醫療費用(精神障礙患者除外)；

　　(四)交通事故、醫療事故等應由他方承擔的醫療費用；

　　(五)縣級以上人民政府規定的其他不予救助的情況。

第四章  申請審核審批程序

　　第十三條  特困供養人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困人員以及在民政部門備案的孤兒和事實無人撫養兒童、低收入救助對象及流浪乞討人員等救助對象，由縣（市、區）醫療保障部門直接審核辦理。上述對象應當持本人身份證或社會保障卡等有關證件到定點醫療機構就診，定點醫療機構核實醫療救助對象的身份，為救助對象提供醫療救助“一站式”結算服務，醫療救助基金支付部分由醫療機構與醫療救助經辦機構結算，救助對象支付個人負擔部分。

　　第十四條  已在民政部門備案的救助對象在醫保定點醫療機構未能實行醫療救助“一站式”結算的，先由個人支付醫療費用後，再到戶籍所在地鎮人民政府（街道辦事處）申請醫療救助，申請程序如下：

　　申請人應當向戶籍所在地（或居住地）鎮人民政府（街道辦事處）提出申請（戶主申請有困難的，可以委托村民委員會、居民委員會或個人代為提出申請），並如實提供如下材料：

　　（一）申請人的身份證或戶口簿原件及複印件（委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及複印件）；

　　（二）定點醫療機構出具的疾病診斷書（或出院記錄）、發票、費用清單、基本醫療保險和城鄉居民大病保險（職工補充醫療保險）支付單；

　　（三）是否獲得商業保險、其他補充醫療保險等政策性補償、補助或社會指定捐贈及其他補助的情況說明或者相關憑證；

　　（四）銀行賬戶。

　　第十五條  因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員且沒有在民政部門備案的人員申請醫療救助，需進行家庭經濟狀況認定，家庭收入和家庭財產認定範圍參照《廣東省最低生活保障製度實施辦法》（亚搏app下载安装 令第262號）和《廣東省民政廳關於印發<廣東省最低生活保障家庭經濟狀況核對和生活狀況評估認定辦法>的通知》(粵民規字〔2019〕9號)執行，申請審核審批程序如下：

　　（一）申請人應當向戶籍所在地鎮人民政府(街道辦事處)提出申請（戶主申請有困難的，可以委托村民委員會、居民委員會或個人代為提出申請），簽署醫療救助家庭經濟狀況查詢核對委托書，授權鎮人民政府（街道辦事處）核對其家庭經濟狀況。申請人提交定點醫療機構出具的疾病診斷書（或出院記錄）、發票、費用清單；基本醫療保險和城鄉居民大病保險（職工補充醫療保險）支付單；是否獲得商業保險、其他補充醫療保險等政策性補償、補助或社會指定捐贈及其他補助的情況說明或者相關憑證；縣級以上醫療保障部門要求的其他材料。

　　（二）鎮人民政府(街道辦事處)受理救助申請後，應於自受理申請之日起3個工作日內，錄入申請人家庭成員信息，發起家庭經濟狀況信息化核對。通過廣東省底線民生信息化核對管理係統進行家庭經濟狀況信息化核對後，生成家庭經濟狀況核對報告。鎮人民政府(街道辦事處)根據核對報告結果，進行受理前期初審。

　　（三）家庭經濟狀況核對報告的所有項目均符合本細則第六條規定標準的，鎮人民政府(街道辦事處)應受理醫療救助申請，並在3個工作日內出具受理通知書；不符合本細則第六條規定標準的，不予受理，並在3個工作日內向申請人出具不予受理通知書和核對報告。申請人對核對報告有異議的，鎮人民政府（街道辦事處）應當在申請人提出異議之日起3個工作日內重新進行家庭經濟狀況信息化查詢核對，出具救助申請家庭經濟狀況核對報告。對同一家庭，30日內不重複出具複核報告。對同一家庭多次出具的報告，以最近一次報告結果為準。

　　（四）鎮人民政府（街道辦事處）應當自出具受理通知書之日起10個工作日內，在村民委員會、居民委員會協助下，組織工作人員入戶調查核實，完成申請人家庭生活狀況綜合評估工作。

　　入戶調查人員應當不少於2人，並在調查時出示有效證件。調查完畢應當出具評估材料，由調查人員和被調查人分別簽字。

　　（五）鎮人民政府（街道辦事處）應當在出具或者收到評估材料之日起3個工作日內提出初審意見，並將結果在村（居）民委員會設置的村務公開欄、社區公開欄以及鎮人民政府（街道辦事處）公共服務大廳進行公示，有條件的還應當同時通過網絡平台公示，公示期為5日。

　　（六）公示期滿無異議的，鎮人民政府（街道辦事處）應當在公示期滿之日起3個工作日內將相關材料報送縣（市、區）級醫療保障部門；公示期間有異議且能提供有效證明材料的，鎮人民政府（街道辦事處）應當組織民主評議，並將民主評議結果和相關材料一並報送縣（市、區）級醫療保障部門。民主評議人員由鎮人民政府（街道辦事處）工作人員、村（居）黨組織成員、村（居）民委員會、熟悉村（居）民情況的黨員代表、村（居）民代表等組成。

　　（七）縣（市、區）醫療保障部門應當自收到鎮人民政府（街道辦事處）報送的相關材料、民主評議結果之日起5個工作日內作出審批決定。對符合條件的，核準其享受醫療救助的金額，並將批準意見通知鎮人民政府(街道辦事處)。不符合條件的，應將材料退回，書麵告知申請人並說明理由。

　　（八）鎮人民政府(街道辦事處)應當對擬批準的申請家庭通過固定的政務公開欄、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等。公示期為5日。

　　（九）公示期滿無異議的，縣（市、區）醫療保障部門應當在3個工作日內作出審批決定，在批準申請後5個工作日內，由承辦機構直接支付給醫療救助對象。

　　（十）公示期間出現異議的，縣（市、區）醫療保障部門應當重新組織調查核實，在20個工作日內作出審批決定，對擬批準的申請重新公示，對不予批準的申請，在作出決定後3個工作日內通過鎮人民政府(街道辦事處)書麵告知申請人並說明理由。

　　第十六條二次救助按照直接救助和依申請救助分別進行：

　　（一）直接救助：縣(市、區)醫療保障部門根據其當年申請醫療救助的情況，核準困難群眾經基本醫療保險、城鄉居民大病保險（職工補充醫療保險）、商業保險、社會指定醫療捐贈支付和醫療救助後剩餘個人負擔的醫療總費用(含政策外的個人自費部分，特需費用除外)，對符合二次救助條件的，無需另行申請，將按照二次救助標準核準其享受醫療救助的金額，由承辦機構直接支付給醫療救助對象。

　　（二）依申請救助：符合二次救助條件，但未進行直接二次救助的救助對象可依申請救助，具體申請程序按照本細則第十四條執行。

第五章  資金籌集和管理

　　第十七條  縣(市、區)人民政府應當建立城鄉醫療救助基金，城鄉醫療救助基金來源主要包括：

　　（一）縣（市、區）財政部門每年根據本地區開展城鄉醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在年初公共預算和用於社會福利彩票公益金本級留成部分按20%比例中安排的城鄉醫療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈用於醫療救助的資金；

　　（四）城鄉醫療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規定可用於城鄉醫療救助的其他資金。

　　第十八條  各級財政部門應當會同同級醫療保障部門根據城鄉醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體製，科學合理地安排城鄉醫療救助補助資金。

　　第十九條  各級醫療保障部門應當按照財政預算編製要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、大病保險（職工補充醫療保險）、醫療救助、商業保險報銷水平和滾存結餘資金等有關數據認真測算下年度城鄉醫療救助基金需求，及時報同級財政部門。經同級財政部門審核後，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。

　　第二十條  按省要求推進醫療救助市級統籌，具體實施方案由市醫療保障部門會同市財政部門製定，報市政府批準後實施。

　　第二十一條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供誌願者服務等方式，參與醫療救助。

　　第二十二條醫療救助中的有關服務事項可通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務，市醫療保障部門負責具體組織實施。

第六章  責任追究

　　第二十三條  任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助資金。存在虛報冒領、擠占挪用、貪汙浪費等違紀違法行為的，按照有關法律法規嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取上級補助的，除責令立即糾正、扣回、停撥上級補助資金外，還應按規定追究有關單位和人員的責任。

　　第二十四條  對騙取醫療救助的，一經查實立即取消救助，由縣(市、區)醫療保障部門追回所領救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信體係，構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　第二十五條  醫療救助經辦人員應當依法對救助申請開展調查、審核、審批，不得以權謀私、營私舞弊，不得泄露救助對象公示範圍以外的信息。否則依法追究有關人員的責任，構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　第二十六條  各級財政、醫療保障部門要加強對城鄉醫療救助基金使用情況的監督檢查,並自覺接受審計、監察等部門的監督。醫療保障部門、財政部門對醫療救助工作開展情況和資金使用情況進行抽查。

　　第二十七條  醫療機構違反定點醫療機構醫療服務協議相關規定，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算，並納入梅州市基本醫療保險定點醫療機構執行醫療服務協議考核結果；造成醫療救助資金流失或浪費的，終止定點醫療機構協議關係，取消定點醫療機構資格，並依法追究責任。

第七章  附則

　　第二十八條  本細則自印發之日起施行，有效期3年。《關於印發<梅州市困難群眾醫療救助實施細則>的通知》（梅市民字〔2017〕35號)和《梅州市民政局梅州市發展和改革局 梅州市財政局 梅州市人力資源和社會保障局 梅州市衛生和計劃生育局 梅州市扶貧開發局關於進一步調整和完善困難群眾醫療救助工作的通知》（梅市民字〔2018〕51號）同時廢止。

　　第二十九條  本細則實施期間，如遇到國家、省政策調整，按國家、省政策規定執行。

政策解讀：梅州市醫療保障局關於《關於印發《梅州市困難群眾醫療救助實施細則》的通知》解讀