關於印發《梅州市長期護理保險試行辦法》

的通知

各縣（市、區）人民政府，市直各有關單位：

　　經市人民政府同意，現將《梅州市長期護理保險試行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

梅州市醫療保障局               梅州市民政局

梅州市財政局               梅州市衛生健康局

2025年6月5日

梅州市長期護理保險試行辦法

第一章 總則

　　第一條 為健全本市社會保障體係，保障重度失能人員基本護理需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關文件精神，結合本市實際，製定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱的長期護理保險（以下簡稱長護險），是指為長期重度失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務的社會保險製度。

　　第三條 本辦法適用於本市行政區域內的長護險參保籌資、待遇享受、管理及經辦服務等活動。

　　第四條 長護險製度堅持以人為本、獨立運行、製度統一、保障基本、責任共擔、統籌協調的原則。

　　第五條 市醫療保障行政部門主管本市長護險工作，負責組織實施本辦法，指導長護險經辦工作，監督長護險政策實施情況。

　　醫療保障經辦機構負責定點評估機構和定點長護服務機構協議管理、核查考核、費用審核結算、信息係統以及對商業保險機構等第三方機構的考核管理等。

　　市財政部門負責做好基金收支的監督管理工作。

　　市稅務部門負責做好長護險參保登記和保險費征收工作。

　　市人力資源社會保障部門負責指導護理服務從業人員隊伍建設，按規定落實職業培訓補貼，配合醫療保障行政部門做好工傷保險護理待遇和退休人員養老金數據的信息共享和互聯互通。

　　市衛生健康部門負責醫療機構內開展長期護理服務的行業管理，並給予提供長期護理服務的醫療機構醫療服務技術指導。

　　市民政部門負責統籌配置養老服務機構、養老服務組織和護理員隊伍，加快護理型床位建設，規範養老機構、養老服務組織及其護理人員的行業管理和服務行為，做好相關補貼的數據的信息共享和互聯互通。

　　市殘聯負責配合民政部門完善重度殘疾人護理補貼製度，配合醫療保障行政部門做好殘疾人相關數據的信息共享和互聯互通。

　　各縣（市、區）人民政府負責統籌指導本轄區長護險製度的組織實施，在經費投入、人員配置等方麵提供保障和支持。

　　第六條 市醫療保障經辦機構可按照規定通過公開招標等方式選擇第三方機構等社會力量參與長護險經辦服務。醫療保障經辦機構應當綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素合理確定第三方機構的服務費，按規定從長護險基金中按比例支

　　付，並在委托合同中約定。暫不具備公開招標條件的，市醫療保障經辦機構可委托符合條件的第三方機構參與長護險經辦業務。

第二章 參保繳費

　　第七條 本市職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱職工參保人員）和城鄉居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱居民參保人員），同步參加長護險，由醫療保障經辦機構為其建立長護險參保關係。

　　第八條 長護險通過單位和個人繳費、財政補助等途徑籌資，逐步實現基金穩定籌集、獨立運行。

　　（一）職工參保人員

　　1.用人單位在職職工、靈活就業人員和領取失業保險金期間的失業人員等，以當期職工醫保的繳費基數作為長護險繳費基數，繳費費率為0.5%，從其繳納的職工醫保費中劃轉。其中，用人單位繳費費率為0.4%，從職工醫保單位繳費金額中劃轉；個人繳費費率為0.1%，從職工醫保個人繳費金額中劃轉，劃出部分不再計入醫保個人賬戶。

　　2.達到法定退休年齡且已繳滿職工醫保規定繳費年限的退休人員，以本人基本養老金為繳費基數（無基本養老金的，以上年度全市平均基本養老金為繳費基數），繳費費率為0.1%，從職工醫保統籌基金中劃轉，劃出部分不再計入醫保個人賬戶。符合《關於進一步解決困難企業退休人員醫療保險問題的補充通知》 （梅市人社〔2010〕50號）規定單建統籌的退休人員，從職工醫保統籌基金曆年結餘中劃轉。

　　3.達到法定退休年齡但未繳滿職工醫保規定繳費年限的退休人員，以當期職工醫保繳費基數作為長護險繳費基數，繳費費率為0.4%，從其繳納的職工醫保費中劃轉。

　　（二）居民參保人員

　　自2026年1月1日起，居民參保人員納入長護險覆蓋範圍。長護險所需資金將從居民醫保的年度新增財政補助和個人繳費中統一劃轉。具體籌資標準由市醫療保障行政部門會同市財政部門根據經濟社會發展水平和基金安全運行等因素另行確定。

　　第三章 失能評估

　　第九條 參保人員申請享受長護險待遇，應按規定進行失能等級評估。

　　第十條 經醫療機構或康複機構規範診療、失能狀態持續6個月以上的參保人員，可向醫療保障經辦機構提出長護險失能等級評估申請。經評估符合國家規定的重度失能人員等級標準的，可享受長護險待遇。重度失能等級評估結論有效期一般不超過2年。

　　第十一條 失能評估按照《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》《長期護理失能等級評估標準（試行）》及《長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）》的規定執行。

　　第十二條 申請成為定點評估機構的，應當符合《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》規定的條件。符合條件的，由醫療保障經辦機構與定點評估機構簽訂評估服務協議。

　　鼓勵支持發展獨立的評估機構。暫不具備實施條件時，由醫療保障經辦機構與符合條件的醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等簽訂評估服務協議。

　　第十三條 失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等環節。

　　第十四條 參保人員或其監護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的，可在規定時間內向屬地醫療保障經辦機構提出複評申請。醫療保障經辦機構應按規定組織評估專家進行複評，複評結論為最終評估結論。

　　第十五條 市醫療保障行政部門聯合衛生健康部門共同組建長護險失能等級評估人員庫，評估專家主要負責開展執行評估工作、承擔複評工作、提出護理服務計劃建議等。

　　第十六條 有下列情形之一的，不予受理失能等級評估申請：

　　（一）未參加本市長護險的；

　　（二）不符合待遇享受條件的；

　　（三）申報材料不全或提供虛假材料的；

　　（四）患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩定的；

　　（五）申請評估時處於醫保中斷繳費或醫保待遇等待期的；

　　（六）距上次評估結論作出未滿6個月的；

　　（七）異地居住的參保人員；

　　（八）失智或患有重度精神類疾病的；

　　（九）其他長護險不予受理評估申請的情形。

　　第十七條 建立失能等級評估費用分擔機製。評估費用為每人次200元，先由參保人員預繳並按以下比例分擔：

　　（一）初評符合條件的，評估費用由長護險基金全額承擔；初評不符合條件的，評估費用由長護險基金與參保人員各承擔一半。

　　初次評估結論出具滿6個月後申請重新評估的，評估費用按上述規定執行。

　　（二）初評不符合條件申請複評的，複評結論符合享受長護險待遇的，評估費用由初評評估機構全額承擔；複評仍不符合條件的，複評的評估費用由參保人員全額承擔。

　　（三）評估有效期屆滿前重新評估的，評估費用由長護險基金全額承擔。

　　（四）評估過程因評估機構或評估人員個人原因造成中斷，導致本次評估工作無法完成的，評估費用由評估機構全額承擔。

　　（五）因申請人提交虛假資料及信息導致評估終止的，當次評估費用由參保人員全額承擔。

第四章 待遇保障

　　第十八條 經申請並通過評估認定的失能參保人員，自評估結論作出次月起，按照本辦法規定選擇護理服務方式並享受長護險待遇。

　　第十九條 失能參保人員在本市行政區域內所發生的基本護理服務費由長護險基金按規定支付。

　　第二十條 基本護理服務分為基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理，具體護理服務項目、支付標準、服務規範由市醫療保障行政部門另行製定。

　　第二十一條 失能參保人員可根據服務需求，自主選擇下列一種服務方式：

　　（一）居家護理：居家享受長護險待遇的長期失能人員，由長期護理保險護理服務機構（以下簡稱長護服務機構）根據參保人員失能及護理需求情況製定護理計劃，並按照護理計劃提供生活照料服務、醫療護理服務；

　　（二）機構護理：入住長護服務機構享受長護險待遇的長期失能人員，由長護服務機構根據參保人員失能及護理需求情況製定護理計劃，並按照護理計劃提供全日生活照料服務、醫療護理服務。

　　第二十二條 屬於長護險基金支付範圍內的護理費用不設起付標準，具體待遇支付標準按以下規定執行：

　　（一）居家護理。失能參保人員選擇居家護理服務的，由長護服務機構提供上門護理服務。符合長護險服務項目的，按70元/小時納入長護險基金支付範圍，其中基金支付比例為75%。具體服務時長規定如下：

　　1.職工參保人員：每人每月不超過25小時，要求每周服務不少於3次，且每次服務時長不少於1小時。

　　2.居民參保人員：每人每月不超過20小時，要求每周服務不少於2次，且每次服務時長不少於1小時。

　　（二）機構護理。失能參保人員選擇機構護理服務的，由長護服務機構提供護理服務。符合長護險服務項目的，長護險基金按以下規定支付：

　　1.職工參保人員：基金支付比例為70%。基金最高支付限額為每人每月2000元。

　　2.居民參保人員：基金支付比例為70%。基金最高支付限額為每人每月1500元。

　　第二十三條 條件成熟時，逐步將支持性輔助器具租賃服務費用納入居家護理服務範圍。

　　第二十四條 下列費用不納入長護險基金支付範圍：

　　（一）應當由醫療保險、工傷保險基金支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）不在長護服務機構發生的費用；

　　（五）不屬於基本護理服務費用；

　　（六）法律、法規規定的其他不予支付的費用。

　　第二十五條 失能參保人員在本市長護服務機構發生的屬於長護險基金支付範圍的費用，由長護服務機構記賬處理，長護險基金按照規定進行支付，屬於個人支付的部分由長護服務機構向參保人員收取。                                         

　　第二十六條 失能參保人員需要變更服務方式的，向醫療保障經辦機構辦理變更，並自辦理變更手續次月起按新的服務方式結算。

　　第二十七條 機構護理實際服務天數不足一個月的，月度最高支付限額按實際服務天數折算。居家護理的，按照實際服務時長支付。實際服務費用低於支付限額的，按實際費用標準支付。超出長護險支付範圍和支付限額的護理服務費用，由失能參保人員自行承擔。

　　第二十八條 失能參保人員在享受基本醫療保險住院待遇期間，不享受長護險待遇。

　　失能參保人員治療出院後，若其長護險評定結論仍在有效期內，可繼續享受長護險待遇；若有效期屆滿，需按規定重新申請評定。

　　第二十九條 失能參保人員有下列情形之一的，停止享受長護險待遇。

　　（一）長護險待遇享受人員死亡的；

　　（二）基本醫療保險待遇等待期內，長護險待遇同步停止；

　　（三）在享受長護險待遇期間，經重新評估認定不符合享受條件的，自重新作出評估結論次日起停止享受長護險待遇。

第五章 基金管理

　　第三十條 長護險基金管理參照現行社會保險基金有關製度執行。基金實行市級統籌，單獨建賬，單獨核算，專款專用。長護險基金收支管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總體原則。當長護險基金當年出現缺口不足支付時，不足部分先從長護險基金累計結餘中支出。累計結餘不足時，按照現行社會保險基金製度關於解決基金缺口的有關規定執行。

　　第三十一條 長護險基金來源包括：

　　（一）長護險保險費及其利息；

　　（二）從職工醫保統籌基金曆年結餘中按5%比例一次性劃轉至長護險基金；

　　（三）財政補助；

　　（四）社會捐助等其他合法收入。

　　第三十二條 長護險基金支付範圍：

　　（一）長護險待遇支付費用；

　　（二）失能等級評估費用；

　　（三）第三方機構經辦服務費；

　　（四）法律、法規規定的其他費用。

　　第三十三條 失能參保人員同時符合長護險、養老護理補貼等申領條件的，原則上根據本人意願享受其中一項補貼政策。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養老機構照護護理政策等對象，不再享受長護險待遇。

第六章 服務及監督管理

　　第三十四條 市級醫療保障行政部門應當根據失能參保人員長期護理服務需求、長護險基金收支、長期護理服務資源等情況，統籌規劃區域內定點長護服務機構的資源配置。

　　第三十五條 長護服務機構實行定點管理，符合條件的養老機構、醫療機構或者其他服務機構，可自願向統籌地區醫療保障經辦機構申請成為長護服務機構。

　　第三十六條 長護服務機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照本辦法規定和協議約定向失能參保人員提供安全、合理、優質的長護險護理服務，並主動接受監督檢查。長護服務機構應當對長護險從業人員定期開展業務知識、操作技能、服務規範以及安全上崗等培訓和指導。

　　第三十七條 醫療保障經辦機構按協議約定及時向長護服務機構撥付長護險服務費用，根據年度考核評定結果進行年終清算。

　　第三十八條 各級醫療保障行政部門應當建立舉報投訴、信息披露、內部控製、欺詐防範等監督管理機製，加強對醫療保障經辦機構、委托經辦機構、長護服務機構，以及護理人員、參保人員、評估人員的監督檢查，確保長護險基金平穩安全運行。

第七章 附則

　　第三十九條 建立市級長護險聯席會議製度，由市醫保局牽頭，成員由市民政局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康局、國家稅務總局梅州市稅務局和市殘聯等組成，定期對我市長護險製度運行中存在的問題進行協調研究。

　　第四十條 本辦法相關的配套政策，由市醫療保障行政部門會同有關部門另行製定。

　　第四十一條 本辦法執行過程中，因經濟社會發展水平、基金收支結餘情況、服務成本變化等因素，需對長護險籌資標準、保障範圍、待遇標準、支付範圍等進行調整的，由市醫療保障行政部門製定調整方案，報市政府批準後執行。

　　第四十二條 本辦法自2025年7月1日起施行，有效期3年。國家和省另有規定的，從其規定。

文件解讀：《梅州市長期護理保險試行辦法》解讀