梅州市人民政府關於印發梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法的通知
梅州市人民政府關於印發梅州市職工
基本醫療保險和生育保險辦法的通知
各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：
現將《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
梅州市人民政府
2022年12月30日
梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法
第一章 總 則
第一條 為健全我市醫療保障製度體係，保障職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和生育保險參保人員的基本醫療保障權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國軍人保險法》《中共中央國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《廣東省職工生育保險規定》（粵府令第287號）等有關規定，結合本市實際，製定本辦法。
第二條 職工醫保參保人員範圍：
（一）本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶等所有用人單位職工，應當按照規定參加職工醫保。
（二）法定勞動年齡內的靈活就業人員可參加我市職工醫保，不受戶籍限製。無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工醫保的非全日製從業人員，依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平台實現就業且未與新業態平台企業建立勞動關係的新型就業形態從業人員，以及國家和省規定的其他靈活就業人員，可按規定參加職工醫保。
（三）領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員），應當按照規定參加職工醫保。
第三條 生育保險參保人員範圍：
（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工；
（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；
（三）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（四）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。
第四條 職工醫保和生育保險應當遵循以下原則：
（一）廣覆蓋、保基本、可持續；
（二）籌資及保障水平與我市經濟社會發展水平相適應；
（三）以收定支、收支平衡、略有結餘；
（四）屬地管理。
第五條 職工醫保和生育保險合並實施，用人單位及其職工同步參加職工醫保和生育保險。
第六條 職工醫保（含生育保險）實行統一參保繳費、統一待遇標準、統一基金管理、統一就醫管理、統一信息係統、統一經辦服務。
第七條 各級醫療保障行政部門負責本行政區域內職工醫保（含生育保險）管理工作，具體負責本辦法的組織實施、監督和指導。各級醫療保障經辦機構負責職工醫保（含生育保險）業務經辦工作。
衛生健康、市場監督管理部門應當配合職工醫保（含生育保險）製度改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規範醫療和經營行為，努力滿足參保人員醫療服務的基本需求，為職工醫保（含生育保險）基金安全、有效運行提供基本保障。
稅務部門負責職工醫保（含生育保險）費的征收管理工作。
財政部門負責職工醫保（含生育保險）基金專戶管理等工作。
發展改革、審計等部門按照各自職責協同實施本辦法。
第二章 基金籌集和管理
第八條 職工醫保（含生育保險）基金實行市級統籌，由下列各項構成：
（一）用人單位和參保人員繳納的職工醫保（含生育保險）費；
（二）職工醫保（含生育保險）基金的利息；
（三）延遲繳納職工醫保（含生育保險）費的滯納金；
（四）依法納入職工醫保（含生育保險）基金的其他資金。
第九條 職工醫保（含生育保險）基金納入市醫保基金財政專戶管理、專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用。
第十條 生育保險基金並入職工基本醫療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
第十一條 職工醫保費和生育保險費合並繳納，由稅務部門統一征收管理。
用人單位應當自成立之日起三十日內向屬地稅務部門辦理職工醫保和生育保險繳費登記。用人單位變更或依法終止的，應當自變更或終止之日起三十日內，向屬地稅務部門辦理變更或者注銷職工醫保和生育保險繳費登記。靈活就業人員向屬地稅務部門申請辦理職工醫保和生育保險繳費登記。
第十二條 用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，繳費比例為參加職工醫保和生育保險的繳費比例之和。
（一）用人單位職工由用人單位和個人按規定繳費。用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。職工本人月工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按300%確定上限；低於本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按60%確定下限。生育保險繳費基數與職工醫保一致。職工醫保總費率（含生育保險費率）為8.5%，其中用人單位費率6.5%（職工醫保費率6%、生育保險費率0.5%）、個人費率為2%（個人不繳納生育保險費）。
（二）靈活就業人員由個人按規定繳費。以個人申報的工資收入作為繳費基數，工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按300%確定上限；低於本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按60%確定下限。繳費費率為8%。
（三）失業人員領取失業保險金期間的繳費基數為本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資，總費率為8%。應當繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付，個人不繳費。
（四）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘工傷職工的繳費基數為工傷職工傷殘津貼，總費率為8%，其中用人單位費率為工傷職工傷殘津貼的6%、個人費率為2%。因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員），保留勞動關係的，單位繳費部分由用人單位繳費，個人繳費部分由個人負擔。本人要求退出工作崗位、終止勞動關係，辦理傷殘退休手續的，單位繳費部分由工傷保險基金支付，個人繳費部分由其本人的傷殘津貼中代扣代繳。
職工醫保（含生育保險）繳費基數的上下限，由市醫療保障行政部門根據市有關部門公布的本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資確定，在職工醫保年度開始前對外公布。
第十三條 繳費年限。
（一）本辦法實施前已達到法定退休年齡且累計繳費年限已滿20年（本市實際繳費年限累計滿10年）的，不再繳納職工醫保費，終身享受本辦法規定的退休人員職工醫保待遇。本辦法實施前已達到法定退休年齡，累計繳費年限且本市實際繳費年限未達上述繳費年限規定的，本辦法實施後可繼續選擇按月繳費或一次性繳費至20年且本市實際繳費累計滿10年後，不再繳費，終身享受退休人員職工醫保待遇。
（二）本辦法實施後達到法定退休年齡的，職工醫保繳費年限實行逐年調整。從2030年1月1日起，累計繳費年限統一為男職工30年（本市實際繳費累計滿10年），女職工25年（本市實際繳費累計滿10年），達到規定繳費年限後不再繳費，終身享受退休人員職工醫保待遇。
男職工累計最低繳費年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年為25年、2028年為26年、2029年為28年、2030年及之後為30年。
女職工累計最低繳費年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年及之後為25年。
第十四條 本市職工醫保參保人員達到法定退休年齡時，符合累計繳費年限且本市實際繳費年限累計滿10年的人員不再繳費，按規定辦理職工參保人員身份轉換手續，終身享受退休人員職工醫保待遇。
軍人服現役年限視同職工醫保實際繳費年限，與入伍前和退出現役後參加職工醫保的繳費年限合並計算。
第十五條 本辦法實施後達到法定退休年齡時，其職工醫保繳費年限不符合本辦法規定年限的，可按規定選擇按月繳費或申請一次性繳費至規定年限。
選擇按月繳費的人員，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，按職工醫保用人單位費率6%繳納至規定的繳費年限。按月繳費期間，享受在職人員的醫療保障待遇，不計發個人賬戶。繳費達規定年限後，應當按規定辦理職工參保人員身份轉換手續，終身享受退休人員職工醫保相關待遇，並按規定計發個人賬戶。按月繳費期間，可申請一次性繳費。
選擇一次性繳費的人員，以辦理一次性繳費時本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，按職工醫保用人單位費率6%繳納至規定的繳費年限。繳費達規定年限後，應當按規定辦理職工參保人員身份轉換手續，終身享受退休人員職工醫保相關待遇，並按規定計發個人賬戶。
第十六條 用人單位依法轉讓、重組、兼並、終止時， 欠繳的職工醫保費按照有關法律法規規定清償。
離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第三章 職工醫保待遇
第十七條 職工醫保年度自公曆1月1日起至12月31日止。
第十八條 職工醫保待遇包括個人賬戶待遇、普通門診統籌待遇、門診特定病種待遇和住院待遇。職工醫保的年度最高支付限額為職工醫保統籌基金實際支付限額15萬元。
第十九條 用人單位職工按規定繳納職工醫保費的次月起享受職工醫保待遇，停止繳費次月起停止享受職工醫保待遇。按規定補繳職工醫保費的，從補繳次月起享受職工醫保待遇。
第二十條 靈活就業人員首次參加職工醫保的，按規定在本市連續繳納職工醫保費滿6個月後享受職工醫保待遇。參保人員停止繳費的次月起暫停享受職工醫保待遇。
靈活就業人員中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，補繳後不設待遇等待期，繳費當月可享受職工醫保待遇，中斷繳費期間的待遇可按規定追溯享受；靈活就業人員中斷繳費超過3個月以上1年以內的，允許足額補繳中斷繳費期間的職工醫保費，可連續計算繳費年限但不享受中斷繳費期間的職工醫保待遇，從補繳次月起享受職工醫保待遇；中斷繳費超過1年以上的，不允許補繳中斷繳費期間的職工醫保費，重新繳費後可連續計算繳費年限，並在連續繳納職工醫保費滿6個月後享受職工醫保待遇。
第二十一條 建立個人賬戶。在職職工由個人繳納的職工醫保費計入個人賬戶，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的職工醫保費全額劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額標準劃入，月劃入標準為2021年全市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員個人賬戶計入標準參照執行。個人賬戶按月劃入，劃入資金起止時間和職工醫保待遇享受時間一致。
按照《關於進一步解決困難企業退休人員醫療保險問題的補充通知》（梅市人社〔2010〕50號）納入職工醫保範圍的退休人員，不建立個人賬戶。
第二十二條 個人賬戶使用範圍按照《yabo88 關於印發梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》（梅市府辦〔2022〕13號）相關規定執行。
第二十三條 參保人員達到法定退休年齡且職工醫保繳費年限已滿本市規定的繳費年限時，用人單位或個人應當在1個月內向稅務部門、醫療保障經辦機構申請辦理參保人員身份轉換手續，辦理參保人員身份轉換手續後次月起，參保人員可按規定享受退休人員醫保待遇。參保人員死亡的，其近親屬、監護人或者受委托人應當及時辦理醫保待遇終止手續。
第二十四條 參保人員在醫保年度內發生的普通門診、門診特定病種、住院政策範圍內的醫療費用，納入職工醫保待遇範圍。
第二十五條 職工醫保（含生育保險）的支付範圍，按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄等相關政策執行。
第二十六條 參保人員治療發生的乙類藥品，支付標準以內的藥品費用先由參保人員自付10%，再由職工醫保統籌基金按規定支付，超出支付標準的藥品費用由參保人員承擔。
第二十七條 職工醫保建立普通門診統籌製度。普通門診統籌政策按照《yabo88 關於印發梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》（梅市府辦〔2022〕13號）執行。
第二十八條 職工醫保建立門診特定病種製度。門診特定病種具體範圍、待遇標準、管理服務等，按照《梅州市醫療保障局關於印發〈梅州市基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（梅市醫保規〔2021〕2號）執行。
第二十九條 住院待遇。
參保人員在定點醫療機構住院發生符合醫保政策範圍內的醫療費用，職工醫保統籌基金按規定給予支付；除急診、搶救等特殊情況外，在非定點醫療機構發生的醫療費用，職工醫保統籌基金不予支付。參保人員在定點醫療機構住院前產生因急診、搶救門診費用納入住院報銷；在非定點醫療機構產生因急診、搶救門診費用按同等級醫療機構住院報銷。
（一）市內住院。起付標準按醫療機構等級確定，分別為一級醫療機構200元、二級醫療機構450元、三級醫療機構650元；支付比例不分醫療機構等級，統一設置為在職人員85%，退休人員90%。同一醫保年度，參保人員連續時間內因病情需要在本市醫療機構間按規定辦理轉院治療，下級醫療機構轉上級醫療機構治療的，隻計算起付標準的差額部分；上級醫療機構轉下級醫療機構或同級醫療機構之間治療的，不再計算起付金。
（二）市外住院。已辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫備案的，在備案地定點醫療機構發生符合醫保政策範圍內的醫療費用，起付標準和報銷比例參照市內就醫標準執行；已辦理異地轉診或臨時異地就醫備案的，住院起付標準參照市內就醫標準，報銷比例相應降低5%；自行前往梅州市外醫療保險定點醫療機構就醫，未按本市規定辦理備案的，住院起付標準為1600元，報銷比例相應降低10%。
（三）參保人員因患惡性腫瘤、腎功能衰竭需多次住院放（化）療、血液透析治療的，從診斷的首次住院起，在一個醫保年度內，同一醫院住院的按定點醫療機構級別的起付標準隻計算一次起付金。
第四章 生育保險待遇
第三十條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工醫保統籌基金中支付。
第三十一條 用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇；職工未就業配偶按照我市城鄉居民基本醫療保險生育醫療費用待遇標準享受生育醫療費用待遇。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。
參加職工醫保的靈活就業人員，按照規定享受生育保險待遇，其享受生育保險待遇的起止時間與享受職工醫保待遇的時間一致。
領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、享受職工醫保待遇的退休人員按照規定享受生育保險待遇。
第三十二條 生育醫療費用項目待遇支付範圍和不予支付範圍按照《廣東省職工生育保險規定》（粵府令第287號）執行。
第三十三條 產前檢查醫療機構的選定。參保人員原則上選定1家具備相應服務能力的定點醫療機構作為產前檢查醫療機構，按照規定辦理就醫確認手續。
（一）參保人員在市內定點醫療機構進行產前檢查時，定點醫療機構應按照相關規定協助參保人員辦理產前就醫確認手續，並將產前就醫確認信息上傳醫保信息係統備案。
（二）參保人員在市外定點醫療機構進行產前檢查時，參保人員應向參保地醫療保障經辦機構申請辦理就醫確認手續。
第三十四條 參保人員在定點醫療機構發生符合規定的生育醫療費用，按照下列情形享受待遇：
（一）產前檢查費待遇。
參保人員已按規定辦理產前檢查選點手續後，在定點醫療機構發生的納入生育保險報銷範圍的醫療費用，由職工醫保統籌基金足額支付。
因醫療條件限製、住所變化等其他特殊事由確需變更產前檢查醫療機構的，應當持變更事由的相關憑證向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續，在變更後的定點醫療機構發生的產前檢查醫療費用按規定納入生育保險支付範圍。
（二）終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術待遇。
參保人員在醫保定點醫療機構發生的終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術的醫療費用，無須辦理選點手續，由職工醫保統籌基金足額支付。因急診、搶救在非定點醫療機構發生的終止妊娠、分娩住院的醫療費用，由職工醫保統籌基金足額支付。
第三十五條 生育津貼待遇計算標準及假期計算標準等按照《廣東省職工生育保險規定》（粵府令第287號）執行。
第五章 醫療費用結算
第三十六條 市內定點醫療機構直接結算。
（一）住院登記。參保人員在定點醫療機構就醫時，應主動出示本人醫療保險憑證，醫療機構應當認真核驗就醫人員身份信息。參保人員不按規定出示醫療保險憑證的，醫療機構不予辦理醫保記賬手續。
（二）費用結算。參保人員出院時，醫療費用中應當由個人負擔的醫療費用，由個人支付；應當由職工醫保統籌基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按規定結算。
第三十七條 異地定點醫療機構直接結算。
參保人員在異地聯網醫療機構發生的符合醫保政策範圍內的醫療費用，由異地聯網醫療機構直接結算後，按照省有關規定由本市醫療保障經辦機構按規定結算；屬於參保人員個人負擔的醫療費用，由參保人員與異地醫療機構結算。
第三十八條 醫療費用手工報銷。
（一）職工基本醫療保險費手工報銷。參保人員因待遇追溯、基本醫療保險信息係統故障、涉及第三人責任或異地非聯網結算醫院就醫等原因未能在定點醫療機構直接結算的職工基本醫療保險費用，參保人員應當自醫療費用票據上顯示的診療截止日期起1年內向參保地醫療保障經辦機構辦理醫療費用手工報銷手續，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。醫療保障經辦機構對參保人員申報符合規定的醫療費用，按規定審核後，應當由職工醫保統籌基金支付的醫療費用，在20個工作日內撥付給參保人員。
（二）生育醫療費用手工報銷。參保人員因特殊原因不能在定點醫療機構直接結算的生育醫療費用，先由參保人員個人支付，並在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向參保地醫療保障經辦機構申請報銷。用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
第三十九條 醫療費用結算管理。
（一）市內定點醫療機構結算。
1.門診醫療費用結算。
參保人員在市內定點醫療機構發生的普通門診和門診特定病種醫療費用，屬於職工醫保統籌基金支付範圍的，由醫療保障經辦機構按照相關規定與定點醫療機構進行結算。
參保人員在市內定點醫療機構發生的符合產前檢查醫療費用或施行門診計劃生育手術醫療費用，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算。產前檢查醫療費用按孕次，施行門診計劃生育手術按人次結算。具體結算標準由市醫療保障行政部門另行製定和公布。
2.住院醫療費用結算。參保人員在市內定點醫療機構發生的住院醫療費用（包括生育保險當中的終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術），屬於職工醫保（含生育保險）支付範圍的，由醫療保障經辦機構按照結算相關規定與定點醫療機構進行結算。
（二）市外定點醫療機構結算。
參保人員在市外定點醫療機構發生的符合職工醫保統籌基金支付範圍的普通門診、門診特定病種和住院醫療費用，按照國家、省、市有關規定執行。
第六章 醫藥管理和監督
第四十條 參保人員就醫管理、定點醫療機構管理和考核等政策，由市醫療保障行政部門按國家、省的有關規定製定。
第四十一條 定點醫療機構應當按照職工醫保（含生育保險）待遇支付範圍和規定提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務，要為參保人員提供醫療費用明細清單。除急診、搶救等特殊情形外，提供職工醫保統籌基金支付範圍以外醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第四十二條 醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構或其依法委托的機構在核查職工醫保（含生育保險）工作時，定點醫藥機構、有關單位和個人應當予以配合。
第四十三條 定點醫藥機構應當建立健全信息管理係統，按有關要求與醫療保障經辦機構的醫療保險信息係統有效對接，確保就醫及結算的信息及時、準確和完整。
第四十四條 職工醫保（含生育保險）實行統一定點醫療機構管理。市醫療保障行政部門統一製定《梅州市基本醫療保險醫療服務協議》，由各級醫療保障經辦機構與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協議，規範醫療服務行為。
第四十五條 醫療保障行政部門應當向社會公布統一的醫療保險監督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，並依法依規及時處理。任何組織或個人有權舉報、投訴定點醫療機構、用人單位、參保人員、醫療保障經辦機構和相關部門工作人員涉及職工醫保（含生育保險）違法違規行為。
第七章 附 則
第四十六條 市醫療保障行政部門會同市財政部門根據國家、省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金收支情況，適時提出調整職工醫保（含生育保險）的籌資標準、待遇支付等相關政策，報市人民政府批準後公布實施。
第四十七條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。《梅州市人民政府印發〈梅州市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（梅市府〔2000〕23號）、《yabo88 印發〈梅州市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法的實施細則〉等配套文件的通知》（梅市府辦〔2000〕38號）、《梅州市人民政府關於印發〈梅州市靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（梅市府〔2006〕43號）、《關於梅州市城鎮職工基本醫療保險繳費年限有關問題的通知》（梅市府辦〔2011〕71號）、《yabo88 印發關於貫徹執行廣東省職工生育保險規定的通知》（梅市府〔2015〕20號）同時廢止。本市此前規定與本辦法規定不一致的，按照本辦法執行。本辦法未盡事宜按照國家和省有關規定執行，如遇國家、省政策調整，按照國家、省政策規定執行。
