梅州市醫療保障局關於印發《梅州市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》的通知
梅州市醫療保障局關於印發《梅州市
基本醫療保險門診特定病種
管理辦法》的通知
各縣（市、區）人民政府，市直各單位：
為提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，經市政府同意，現將《梅州市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》印發給你們，請遵照執行。
梅州市醫療保障局
2021年11月26日
梅州市基本醫療保險門診特定病種管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善多層次醫療保障體係，推進分級診療，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於全麵開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）、《廣東省醫療保障局關於廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）等規定，結合我市實際，製定本辦法。
第二條 門診特定病種（以下簡稱“門特”）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。
第三條 我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員的門特保障適用本辦法。
第四條 全市各級醫療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。全市各級醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，並協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 待遇保障
第五條 全市執行全省統一的門特範圍，並保留2021年1月1日前我市已開展的非省規定保障範圍內的門特（各病種名稱詳見附件）。本辦法實施後的門特範圍按國家和省相關政策統一調整，不得自行調整。
第六條 門特實行“限額管理”。各門特待遇標準按照梅州市基本醫療保險門診特定病種待遇標準和最高支付限額相關規定執行（詳見附件）。門特報銷限額為基金實際支付限額，最高支付限額期限實行當期有效、不滾存、不累計。門特統籌基金支付金額計入參保人員年度基本醫療保險最高支付限額。參保人員同時患有多個病種的，支付比例、最高支付限額按申請認定的主病種核定。參保人員中途認定門特待遇的，按本年度剩餘月數享受門特待遇。
第七條 參保人員門特醫療費用經基本醫療保險支付後，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入我市大病保險、醫療救助保障範圍。參保人員在城鄉居民醫保基金支付後需個人自付門特費用，年度累計超過大病起付標準以上部分，由大病保險按住院報銷比例補償；門特年度補償累計最高支付限額納入大病保險年度最高支付限額。符合醫療救助條件的，按醫療救助規定優先由醫療救助支付，超過醫療救助限額部分納入大病保險支付。
第八條 參保人員辦理了門特待遇認定後，在定點醫療機構就醫發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施範圍的醫療費用，納入門特統籌基金支付範圍。糖尿病、高血壓用藥範圍和支付標準按照國家和省的有關規定執行。參保人員在門特範圍外的門診費用不納入支付範圍。
第三章 管理服務
第九條 市醫保經辦機構按照市醫療保障行政部門規定，結合衛生健康行政部門核準的診療科目範圍及診療技術資質、專科人員設置、藥品配置等情況，從簽約的醫保定點醫療機構中確定符合條件開展相應門特診斷和治療的醫療機構，並在協議管理中明確相應門特服務資格，報市醫療保障行政部門備案。符合條件開展相應門特診斷和治療的定點醫療機構名單由市醫保經辦機構統一向社會公布，並及時動態調整。
第十條 門特醫療機構選定。參保人員申請門特待遇應選擇1至2家具備相應門特服務資格的定點醫療機構辦理門特診斷和治療。既往已確診的參保人員，定點醫療機構按照臨床診療規範，可根據既往化驗單、診斷書等結合病情予以審核確認。參保人員門特享受待遇時間為定點醫療機構按規定辦理備案之日起。異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員到參保地醫保經辦機構辦理門特醫療機構選定手續。選定的定點醫療機構一經確定，原則上一年內不變更。參保人員確因病情需要、居住地遷移、醫療機構藥品供應不足或病情變化等情形需要變更門特定點醫療機構的，應向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。
第十一條 門特就醫實施備案管理。參保人員申請門特時，定點醫療機構應按照相應門特準入標準嚴格審核把關，並將相關審核確認信息上傳醫保信息係統備案。
第十二條 參保人員在選定的門特定點醫療機構就醫時，發生符合門特藥品目錄、診療項目和服務設施範圍的醫療費用，納入醫保基金支付範圍並實行直接結算。
已辦理基本醫療保險省內異地就醫住院醫療費用直接結算備案的人員可同步開通異地就醫門特醫療費用直接結算醫療服務。
第十三條 參保人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證，可按規定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結算。外配處方購藥具體辦法由市醫療保障行政部門另行製訂。
第十四條 輕症糖尿病、輕症高血壓、特發性血小板減少性紫癜、兒童生長激素缺乏症準入標準按照《關於調整完善基本醫療保險門診待遇有關政策的通知》（梅市醫保規〔2020〕4號）規定執行；其他門特準入標準和待遇享受有效期按《廣東省醫療保障局關於廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）規定執行。
第十五條 參保人員已辦理享受長期門特待遇的病種，無需辦理續期或重新申請。已辦理享受定期門特待遇的病種，需要繼續享受門特待遇的，參保人員應當及時辦理續期或重新申請。
第十六條 定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特單次處方醫保用藥量延長到12周。
第十七條 支持醫療機構開展“互聯網+”醫療服務。享受門特待遇的參保人員，選定在經衛生健康行政部門批準開展互聯網診療活動且與醫保經辦機構簽訂互聯網服務協議的定點醫療機構就醫，發生的互聯網複診的網上就診診查費和藥品費用，按規定納入門特統籌基金支付範圍。
第四章 基金監管
第十八條 定點醫藥機構應嚴格執行政策和服務協議規定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病曆和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
定點醫療機構違規為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發生的相應門特費用，醫保基金不予支付，由定點醫療機構承擔。
定點醫藥機構應當按規定為患者建立並妥善保存電子病曆、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。
第十九條 各縣（市、區）醫療保障行政部門加強對門特的監督管理，改進監管方式，切實做好門特的日常管理和重點監測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。
第五章 附 則
第二十條 市醫療保障部門根據國家和省的有關政策，及本市醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對待遇標準、管理服務等適時進行調整。
第二十一條 定點醫療機構和各級醫保經辦機構開展門特資格認定、待遇報銷等經辦管理服務，按省、市醫療保險門診特定病種業務經辦規程執行。
第二十二條 符合本辦法新增門特病種享受待遇條件的，待遇開始時間最早為2021年1月1日。
第二十三條 門特異地就醫相關規定另行製定。
第二十四條 本辦法由梅州市醫療保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自2021年11月26日施行，有效期5年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。期間，如遇國家、省政策調整，按國家和省規定執行。
附件：梅州市基本醫療保險門診特定病種待遇標準及最高支付支付限額表.xlsx
