各縣(市、區)醫療保障局，機關各科室，市醫保中心:
現將《梅州市醫療保障基金社會監督員製度》印發給你們，請結合實際，認真貫徹實施。
梅州市醫療保障局
2024年4月30日
梅州市醫療保障基金社會監督員製度
為建立健全醫療保障基金監管工作的社會監督機製，形成多方聯動、社會參與的醫療保障監管新格局，共同規範醫療保障領域行為，維護醫保基金安全，優化醫保經辦服務，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省醫療保障基金社會監督員製度的通知》（粵醫保發〔2021〕36號）文件精神，結合我市實際，製定本製度。
第一條 本製度所稱的醫療保障基金社會監督員（以下簡稱社會監督員），是指由醫療保障行政部門聘任、依照本製度賦予的職責、對醫療保障基金使用情況進行社會監督的誌願者。社會監督員不屬政府執法人員和技術崗位專職人員，不領取薪酬。
第二條 社會監督員的聘任條件
（一）擁護黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規，熱心社會公益，具有較強的社會責任心和正義感；
（二）18周歲以上、60周歲以下（特殊情況可以放寬到70周歲），具有完全民事行為能力的中國公民；
（三）關心、支持醫療保障事業發展和政風行風建設，自願義務參加醫療保障基金社會監督工作，自覺接受醫療保障行政部門的指導和工作安排；
（四）醫保定點醫療機構和醫保定點零售藥店（以下簡稱醫保定點醫藥機構）、參與集中采購的藥品和醫用耗材生產經營企業工作人員及近親屬除外；
（五）無違法犯罪、不良信用記錄及黨紀政紀處罰記錄。
第三條 社會監督員的聘任程序
（一）醫療保障行政部門與相關單位、組織和個人進行溝通，由單位推薦或個別協商等方式確定人選，結合工作實際確定選聘對象，優先考慮各級黨代表、人大代表、政協委員、先進模範人物、新聞媒體工作者、社區工作者；
（二）醫療保障行政部門向聘任人員頒發統一印製的聘書，聘期兩年，期滿後根據工作需要，並征得本人同意,可以續聘；
（三）聘任社會監督員名單向社會公布。
第四條 社會監督員的工作職責
（一）對全市各級醫保定點醫藥機構及其工作人員提供醫藥服務、使用醫保基金，以及參保人員使用醫保基金行為等進行社會監督，並及時向醫療保障行政部門反映在監督過程中發現的各種違法、違紀、違規、違約行為，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議；
（二）對全市各級醫療保障行政部門、醫保經辦機構及其工作人員在醫療保障基金管理過程中依法行政、工作作風、廉潔自律等行為進行監督；
（三）宣傳醫療保障相關法律法規、政策文件、醫療保障知識；
（四）廣泛聽取、了解、收集和反映社會各界對醫療保障工作的意見、建議；
（五）聽取醫療保障行政部門、經辦機構關於醫療保障基金收支管理情況的通報，對醫療保障工作提出意見和建議；
（六）承擔醫療保障行政部門委托的其他相關工作。
第五條 社會監督員的監督範圍和內容
（一）對定點醫藥機構及其工作人員的監督。
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；
2.偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；
3.虛構醫藥服務項目的；
4.分解住院、掛床住院的；
5.違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；
6.重複收費、超標準收費、分解項目收費的；
7.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的；
8.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
9.將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；
10.未建立醫療保障基金使用內部管理製度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作的；
11.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的；
12.未按照規定通過醫療保障信息係統傳送醫療保障基金使用有關數據的；
13.未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的；
14.未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的；
15.除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的；
16.在醫療保障等行政部門監督檢查時提供虛假情況的。
（二）對參保人員的監督。
1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的；
2.重複享受醫療保障待遇的；
3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；
4.通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
（三）對醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員的監督。
1.服務態度生硬，違反工作紀律，不履行服務承諾的；
2.泄露用人單位或者參保人信息的；
3.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
4.各級醫療保障部門行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；
5.通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。
（四）對醫療保障行政部門、醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構及其工作人員，以及參保人其他違反醫保政策法規、欺詐騙保等行為的監督。
第六條 社會監督員監督方式
（一）通過明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發現問題和收集意見建議，向醫療保障行政部門反饋。
（二）應邀參與醫療保障行政部門、醫保經辦機構組織的各類現場核查、行政檢查工作；
（三）應邀參與醫療保障行政部門重大行政決策的聽證；
（四）應邀參與醫療保障行政部門組織的各類醫療保障政策法規宣傳。
第七條 社會監督員工作製度
（一）聯係製度。醫療保障行政部門指定專人負責社會監督員的管理和聯絡,及時向社會監督員發送與其履行監督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料。
（二）例會製度。醫療保障行政部門定期召開社會監督員座談會，通報醫保基金使用相關情況，部署任務，總結工作，交流經驗，探討研究醫療保障基金社會監督工作，聽取社會監督員履行社會監督過程中收集的信息以及意見和建議。
（三）反饋製度。醫療保障行政部門對社會監督員反映的問題、意見、建議，轉遞的群眾來信及投訴、舉報，應及時處理並向社會監督員反饋辦理和落實情況。因特殊原因暫時難以落實的，應將有關情況告知社會監督員，並做出解釋。
（四）培訓製度。醫療保障行政部門根據需要，不定期對社會監督員進行醫療保障法律法規、政策製度等培訓。
第八條 社會監督員的工作紀律
（一）應當在國家法律法規規定的範圍內開展醫療保障基金社會監督工作；
（二）應當保守工作秘密，不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得泄露參與監督工作的過程性信息和未經確定的政策、案件信息；
（三）不得以社會監督員身份或履行社會監督職責為由從事與監督工作無關的活動；
（四）不得利用社會監督員身份謀取不正當利益，不得在監督工作中接受或索取財物；
（五）在監督過程中，與被監督對象之間存在利害關係以及可能影響監督公正實施的，應當回避；
（六）遵守其他應當遵守的公序良俗和紀律規定，在監督過程中違反國家法律法規規定的，按照有關法律規定處理。
第九條 醫保經辦機構、醫保定點醫藥機構如果發現社會監督員存在違反本工作製度的情形，可以向醫療保障行政部門反映，由醫療保障行政部門調查核實後作出處理。
第十條 社會監督員在監督過程中發現違規線索並進行舉報，經調查屬實的，按照已出台的關於舉報欺詐騙取醫療保障基金行為相關獎勵製度給予獎勵。
第十一條 社會監督員有下列情形之一的，終止聘用
（一）違反社會監督員工作紀律的；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；
（三）本人提出申請要求終止聘任的；
（四）其他原因需要終止聘任的。
第十二條 各縣（市、區）醫療保障行政部門依照本辦法,負責組織招募和管理本級社會監督員，指導、組織社會監督員在職責範圍內開展監督活動。
第十三條 本製度解釋權歸梅州市醫療保障局。
第十四條 本製度自印發之日起實施。《關於印發〈梅州市醫療保障社會義務監督員管理製度（試行）〉的通知》（梅市醫保〔2019〕7號）同時廢止。
