黨的二十大報告提出：“深化醫藥衛生體製改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”。這一表述是對我國醫藥衛生事業發展和改革的重要理論總結，也是未來一段時間推進健康中國戰略深入實施的政策指南。這一表述首次將醫保置於“三醫”的首位，體現了黨中央對我國醫療保障領域過去五年政策實踐的充分肯定，同時也賦予了醫保在引導“三醫”協同治理上的重要任務。

　　那麼，醫保引導“三醫”協同治理的依據是什麼？其背後有著怎樣的理論邏輯？有哪些政策工具可以用來實現“三醫”協同治理？醫保在引導“三醫”協同治理上如何實現政策的一致性？這些問題都是在深入學習黨的二十大精神時亟須從理論邏輯及政策實踐層麵加以回答的重大問題。

　　“三醫”協同治理是黨的二十大提出的重大命題，是醫藥衛生領域在新發展階段貫徹新發展理念、實現高質量發展的必然要求。醫保之所以能夠引導“三醫”協同治理，依靠的不是行政手段或行政力量，而是它強大的戰略購買能力。

　　我國已經實現了全民醫保，職工醫保和城鄉居民醫保覆蓋了全國95%以上的人口。這個全球最大的醫療保障體係也因此成為了我國最大、最主要的醫療服務和醫藥產品購買方。我國醫療保障基金的主體是社會醫療保險，而現代社會醫療保險的功能是利用大數法則籌資來分散疾病的衝擊風險。在待遇保障上，社會醫療保險主要通過購買服務的方式來實現。盡管醫療服務領域存在供方利用信息優勢誘導需求的問題，但醫保卻可以通過戰略性購買去對衝因醫療服務供給信息不對稱而帶來的種種弊端。從現代社會醫療保險的發展趨勢來看，隨著統籌層次不斷提高，醫保基金作為單一購買方的趨勢將會不斷增強，戰略購買能力也將不斷提升。通過戰略購買協調醫療服務和醫藥供給、引導醫療衛生資源配置已成為現代社會醫療保險的通行做法，這也是我國改革開放以來醫療保障製度建設取得的重要經驗。

　　當然，基本醫保的戰略購買又不同於完全市場化的戰略購買。社會醫療保險本質上屬於公共保險，參保人與醫保基金之間形成的是公共契約關係。這首先意味著醫保基金在運營和管理中的目標不是利潤最大化或基金剩餘最大化，而是參保人的利益最大化。其次，在利用戰略購買實現參保人利益最大化的過程中，不可避免會有行政化的因素，比如在醫保管理實踐中，醫保與定點醫藥機構簽訂的服務協議即具有行政合同的法律性質，再如醫保基金的監管除了依據協議進行的管理外，還具有行政監管的性質和職能。

　　需要明確的是，醫保引導“三醫”協同治理主要依據的是其戰略購買能力，行政化的因素隻能是次要因素，不能將醫保引導“三醫”協同治理理解為以行政化手段進行行業管理。醫保通過戰略購買引導“三醫”協同治理，這是對我國十幾年來醫藥衛生體製改革的經驗總結，是利用市場手段實現公共目標的政策創新，是有效市場和有為政府的有機結合。從這個角度來看，醫保引導“三醫”協同治理也構成了中國式現代化的重要內容之一。

　　從醫保引導“三醫”協同治理的總依據出發，在政策製定及實施過程中，必須首先以參保人的實際需求作為出發點。這是醫保引導“三醫”協同治理的第一個政策內涵。以參保人的需求作為出發點，意味著在政策製定及實施過程中，不能以其他參與方的需求為出發點，不能以保護供給方或其他理由損害參保人的利益。

　　在我國醫藥衛生體製改革的推進過程中，時常會發生的一類問題是一些地方往往以保護本地醫療服務供給方或保護本地醫藥供應方為由要求醫保進行配合，而這些要求往往並不符合參保人的最大利益。在全民醫保的大背景下，符合參保人的最大利益就是符合最廣大人民群眾的最大利益，這與以人民為中心的發展理念是一脈相承的，更是以人民為中心的發展理念在“三醫”領域的具體體現。

　　當然，在現實中醫療服務和藥品供應都與醫保之間存在密切關係，維護參保人的最大利益同時也是醫療服務和醫藥供應的根本出發點，醫療服務與醫藥產品供應的最終目標也是維護並實現參保人的最大利益。在這一點上，“三醫”具有相同的價值觀基礎。

　　醫保引導“三醫”協同治理要以提高醫保基金的使用效率為基本原則。這是醫保引導“三醫”協同治理的第二個政策內涵。社會醫療保險作為公共保險，要以實現參保人的最大利益為目的。而要實現這一目標，各項政策的製定及實施就都要以提高基金使用效率為基本準則。具體到實踐中，從醫保基金管理來看，控製醫療費用從來都不是目的，提高使用效率才是基金管理的基本準則，即“隻要是該花的錢，再高也要花；不該花的錢，再少也不行”。效率是衡量是否“該花”的重要標準。傳統上醫保對醫療服務和藥品的支付是基於成本補償的，在此種模式之下，醫保被動報銷了大量無效、不具臨床價值的服務和藥品。若以提高基金使用效率為基本準則，醫保引導下的“三醫”協同治理隻能走向創造有價值的醫療服務和有價值的醫藥產品。

　　醫保引導“三醫”協同治理的主要手段是市場購買。這是醫保引導“三醫”協同治理的第三個政策內涵。主要使用市場購買的方法和手段來體現醫保引導資源配置，這是由醫保戰略購買的性質所決定的。市場購買的方法和手段一方麵能夠充分發揮市場競爭對提升效率的重要作用，另一方麵也能夠充分體現參保人的真正需求，利用參保人“用腳投票”的機製，促進供給側競爭，提升供給效率。從基金管理角度來看，充分利用市場機製還可以減少管理成本、提高管理效能。

　　當然，從社會醫療保險的公共性出發，這裏的市場手段和方法同完全市場化的手段和方法還是有一定區別的。比如作為購買主體的醫保基金本身就是參保人的代理人；再如因服務供給方存在信息不對稱、區域性壟斷等問題，導致缺乏足夠的市場購買條件。因此，在醫保基金管理實踐中，還需要充分發揮政府這隻“看得見的手”的作用，引導並保證市場競爭的秩序與條件，以提升基金的運行和使用效率。

　　醫保引導“三醫”協同治理的政策工具以參保人的需求為出發點、以提高基金運行和使用效率為準則、以市場購買作為主要手段，這是醫保引導“三醫”協同治理的三個政策內涵。在此之下，需要明晰醫保引導“三醫”協同治理的主要政策工具。總體上主要包括兩類工具：一是引導宏觀資源配置的工具，即通過優化醫保支付結構，引導並提升醫療衛生資源宏觀配置效率；二是提高微觀運行和管理效率的工具，目的是提高醫保基金和醫療衛生資源的運行效率。

　　宏觀資源配置指醫療資源在不同領域的分布，比如在住院和門診之間、醫院和社區醫療衛生服務之間、醫療服務與藥品之間、不同類別藥品之間的資源分布。具體到醫保上就是醫保的支付結構。當前醫藥衛生領域的宏觀資源配置仍然存在不夠合理、不完全符合參保人實際需求、有違價值醫療準則的地方，這也是影響整體效率提升的主要原因。比如大量資源集中在大醫院和住院服務上，參保人有更加迫切現實需求的社區醫療衛生服務缺少優質資源；再如在藥品支付結構中，既非集中帶量采購藥品也非談判準入藥品的“雙非”藥品占用資金過大等。這些資源的錯配是導致醫療衛生領域效能偏低、醫保基金效率不高的深層次原因。醫保引導“三醫”協同治理，在宏觀上首先需要從參保人的需求結構出發、從價值醫療的準則出發，引導資源合理配置。

　　醫保引導資源合理配置的主要政策工具是分類預算管理。《“十四五”全民醫療保障規劃》專門提出“完善分項分類預算管理辦法”，統籌考慮住院與門診、醫療服務與藥品等，以實現優化支付結構、引導資源配置的功能。而優化醫保支付結構、引導資源合理配置的依據，首先是參保人的實際需求結構和需求分布，其次則要符合醫療領域的專業規律以及資源消耗的經濟學規律。從國際上醫保基金的管理經驗來看，分項分類預算已成為重要的管理手段和政策工具，並對調整醫療衛生資源的配置起到了關鍵性作用。一些國家和地區的醫保預算既在全科與專科之間劃分，也在服務與藥品之間劃分，有些甚至還會在不同的區域之間進行資金分配。隨著分類分項預算管理逐漸成為國際上醫保引導資源配置的主要政策工具，它也即將並應當成為改變我國不合理醫療資源配置狀況的重要手段。

　　在微觀上，醫保引導“三醫”協同治理的主要政策工具是支付方式。從社會醫療保險戰略購買的方式來看，從按項目付費到前瞻性付費的支付方式變革是一個大的趨勢。通過前瞻性的支付方式引導醫療服務供給方實現高質量發展，也是醫保引導“三醫”協同治理的主要路徑。前瞻性的支付方式，具體到社區醫療衛生服務上主要是按人頭付費，具體到住院醫療服務上則主要是按病種支付。使用前瞻性的支付方式，一方麵可以充分調動醫療機構提升診療效率的積極性，另一方麵還可以減少不必要的醫保基金支出，是提升資源使用效率的主要政策工具。

　　當然，宏觀政策工具和微觀政策工具在使用上是相輔相成的：若沒有合理的宏觀資源配置，那麼微觀上的支付工具也很難發揮應有作用；若沒有支付工具作為配合，宏觀上的資源配置也就失去了運行基礎。

　　從目前的實際發展情況來看，醫保在微觀支付政策上的改革進展較快，以 DRG/DIP為代表的按病種付費正在全國鋪開，並取得了明顯成效，已初步形成了中國特色的醫保支付體係；與此同時，社區醫療衛生服務實施按人頭付費也開始進行探索。但在引導宏觀資源配置上，分項分類預算管理還比較薄弱，醫保的支付結構依然是“被動買單”，這也是下一步貫徹落實黨的二十大精神在醫保改革領域中的重點。

　　醫保引導“三醫”協同治理落實到政策實踐上，需要協調“三醫”之間的政策以及醫保內部政策以實現政策的一致性。在之前的醫藥衛生體製改革中，“三醫”之間的政策協同與一致性缺少共同遵循的原則，從而出現了一些衝突與矛盾，導致有些改革效果不彰。黨的二十大報告提出醫保、醫療、醫藥協同發展與治理，實際上是明確了醫保引導“三醫”協同的工作要求。具體到政策實踐中，需要實現醫保引導下的政策一致性。

　　醫保引導“三醫”協同治理首先要求“三醫”的政策邏輯要依據醫保的戰略購買政策內涵實現一致性。從目前情況來看，“三醫”之間仍然存在政策衝突。站在醫保的角度，要以參保人的實際需求為出發點來購買服務，以提高基金使用效率作為戰略購買的準則，體現價值醫療。但在醫療服務的供給側，目前的管理體製仍然是基於成本補償的製度框架，要求對成本進行補償。在這一框架背景之下，醫療機構的“動力”還是去不斷擴大規模、提升成本，並要求醫保進行足夠補償。但從醫保的角度，價值醫療要求按照醫療服務為參保人帶來的實際價值進行購買，對於沒有價值或價值較低的服務，醫保基金則不必買單。再比如，對住院服務實行按病種打包付費也勢必要求醫療機構的管理模式要從之前基於按項目付費管理轉變為適應打包付費的管理。在按項目付費下，醫院管理模式的主要特征是“分解”，將收入目標層層分解到科室、團隊乃至醫生個人；但按病種付費下，支付是打包進行的，按項目的“分解”並不適合，甚至會導致各種衝突和扭曲加劇。

　　除了“三醫”之間的政策一致性，醫保內部的各項政策之間也要實現一致性。醫保目前全麵推開的按病種付費體現的是打包付費邏輯，這本身就是一種定價機製，即按照一個病組統一進行打包定價，不再對包內的各個項目進行定價。但醫保在醫療服務上仍然有價格管理，仍會按照服務項目進行定價，因此，醫療服務價格調整需要與按病種付費進行協調。再比如，醫保基金監管體係的建設也仍是以按項目監管為主，主要的監管指標還是按項目付費時期的指標。這固然與當前協同治理的整體推進程度有關，但也反映出醫保內部的相關政策仍需進一步協調和優化。

　　黨的二十大報告對醫保引導“三醫”協同治理提出了新的要求，為醫保賦予了重大任務。要想真正實現醫保引導下的“三醫”協同治理，醫保基金必須憑借其強大的戰略購買力，以參保人的需求為出發點，以提升基金使用效率為基本原則，以市場購買作為主要手段。不僅如此，在具體推進實現醫保引導“三醫”協同治理這一改革目標的過程中，可以充分運用兩大政策工具，一是通過分項分類預算優化醫保支付結構，引導宏觀資源配置；二是通過支付方式改革提高微觀上的支付運行和管理效率。總之，醫保引導“三醫”協同治理必須要從醫保的基本原則出發，從價值醫療的角度出發，實現“三醫”之間以及醫保內部的政策一致性。

　　原標題：醫保引導“三醫”協同治理的理論邏輯與政策實踐

　　作者 | 王震  中國社會科學院經濟研究所

　　來源 | 中國醫療保險

　　編輯 | 王夢媛 買曉飛