“什麼是門診共濟？”“為何普通門診一年會有1700多元的報銷額度？”“個人賬戶劃入的錢是不是變少了？”“怎麼選定點醫院？”“報銷範圍是什麼？”……

　　11月1日，梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則正式施行。職工醫保參保人普通門診費用納入醫保報銷，職工醫保個人賬戶保障範圍將進一步延伸到父母、配偶、子女，增強個人賬戶共濟功能。

　　醫保關係到群眾的健康保障。隨著新製度推進實施，“門診共濟”成為了全城熱議的話題。據統計，截至11月8日，已累計辦理普通門診選點88734人次，結算25037人次，統籌基金支付總額771534.01元。

　　梅州市職工醫保門診共濟保障製度正式實施，職工醫保參保人普通門診費用納入醫保報銷。 通訊員 鍾偉導 供圖

　　改革

　　普通門診費用也能報銷50%以上

　　“職工醫保登記選點醫院，門診費用可以報銷50%，需要的話可以在前台登記。”

　　家住江南街道中心壩的湯先生因為意外摔傷手臂，在梅州市中醫醫院就診繳費時，收費員向他普及了最新的職工醫保報銷製度。

　　考慮到家住附近，在梅州市中醫醫院就診的頻率較高，湯先生辦理了選點登記。拍攝右肩關節和傳胸側位X線原本需要120多元，經過報銷直接結算，湯先生個人僅支付62.7元。

　　“以前隻有住院費用和門診特定病種才能醫保報銷，現在普通門診就可以報銷了，而且直接結算，十分方便。”湯先生驚喜地說，近期身邊的人都在討論職工醫保門診共濟，但真正體驗下來，才發現新製度便捷實用。

　　“落實職工醫保門診共濟”是2022年省、市十件民生實事，要求通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現了製度內基金的“騰籠換鳥”。

　　換句話說，過去職工醫保普通門診主要通過“個人賬戶”的支付方式來保障，現在普通門診費用可以納入醫保報銷，報銷後剩餘部分還可使用個人賬戶支付。

　　“職工醫保共濟中的‘共濟’指的是兩個共濟。”梅州市醫療保障局醫療保障管理科副科長張華介紹，一個是大共濟，就是建立門診共濟保障機製，在全體職工醫保參保人群範圍內來實行共濟保障；一個是小共濟，針對個人賬戶的家庭共濟。

　　為何要建立職工醫保門診共濟保障機製？

　　張華介紹，梅州市從2000年12月開始實施職工醫保，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥店購藥的費用支出”。

　　隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。由於是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。

　　“這次改革的核心就是從原來關於門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。”張華說，此次改革，實現了職工醫保門診待遇由病種保障轉變為費用保障，提高醫保基金使用效率，從而逐步減輕參保人員醫療費用負擔。

　　可以說，門診共濟保障的改革，把職工醫保的門診共濟和個人賬戶形成“組合拳”，保障參保職工門診看病、常規購藥，把有限的醫保基金真正用到參保群眾“看病治病”上，提高醫保基金使用效率。

　　根據《梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》），保障的對象是參加職工基本醫療保險的參保人，包括在職職工和退休人員。《實施細則》自2022年11月1日施行。

　　保障

　　讓“看病救命錢”用得精準又方便

　　“快快掃碼登記，來梅州市人民醫院看普通門診可以報銷啦！退休和在職職工速看！”“線上辦理，方便快捷！興寧市人民醫院職工醫保門診可報銷啦！”……

　　隨著《實施細則》正式落地實施，梅州市各級定點醫療機構加大宣傳力度，並推出便民線上辦理的方式，邀請群眾選擇享受職工醫保普通門診報銷的定點醫療機構。

　　“報銷力度如何”“是否設置報銷起付標準”“如何選擇定點醫院”“可否選擇多個醫院”等問題引起了市民熱烈討論。

　　《實施細則》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方麵的待遇政策。

　　參加職工醫保的市民在定點醫療機構普通門診就醫報銷時不設起付標準。在職職工在一級及以下醫療衛生機構支付比例為60%，二級醫療衛生機構支付比例55%，三級醫療衛生機構支付比例50%，退休人員支付比例相應提高5個百分點。

　　最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額。

　　“比如說，2022年度職工醫保普門最高年支付限額為1703.20元，季度限額為425.8元，根據的就是統計部門公布的2020年度城鎮（非私營單位）在崗職工年平均工資85160元的2%計算而來。”張華介紹。

　　目前，2023年度職工醫保普門最高年支付限額也已公布，為1734.86元（86743×2%）。

　　年（季）度支付限額實行當期有效，不滾存，不累計。值得注意的是，職工醫保普通門診的支付限額僅限於職工本人就醫使用。

　　職工醫保參保人員根據就醫習慣選定一家定點醫療機構就診，一般一年一定。如未按規定辦理選點，則不能享受普通門診待遇，而未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點醫療機構。參保人員可在“粵醫保”小程序、定點醫療機構和醫保經辦窗口進行選點辦理。

　　選定一家定點醫療機構既方便了群眾，也是為了促進醫療機構服務能力提升。同時，不同等級的醫院報銷比例不同，則是為了助推分級診療製度。

　　“如果不能提供好的服務，那麼參保人下一年可能就不選擇這家醫療機構了。”張華說，提高基層醫療機構報銷比例，是為了鼓勵和引導參保人定點在基層。

　　參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫療保障經辦機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。

　　筆者了解到，目前，梅州所有定點醫藥機構門診醫療費用直接結算服務都已開通，就醫可實現直接結算。已按規定辦理基本醫療保險異地就醫備案相關人員也可同步開通門診醫療費用直接結算服務。“為了給符合條件的市民提供便利，我院開放線下、線上等辦理方式，辦理人數多的單位還可上門辦理。”梅州市婦幼保健院相關工作人員介紹，新製度得到市民支持，近期辦理定點醫療機構登記選點的人眾多。

　　共享

　　個人賬戶實現家庭共濟

　　在谘詢了醫保局上班的朋友後，梅江區城北鎮中心小學教師李燕婷對此次職工醫保改革有了初步了解，“我最關注的是個人賬戶家庭共濟這一部分。”

　　前幾天，李燕婷的孩子發燒上醫院就診結賬時，使用了個人賬戶為孩子付費。“我的個人賬戶裏長期‘躺著’幾千塊，一直沒怎麼使用。新製度下來，個人賬戶可以家庭共濟，那麼我全家人看病的錢都可以從個人賬戶中支出了。”

　　在改革前的職工醫保製度下，個人賬戶隻可供參保人本人使用。若是健康人群，個人賬戶可能長期用不上，非健康人群又長期處於個人賬戶資金不夠用的情況。

　　最大限度發揮個人賬戶資金的效用，是此次醫保改革重點關注的問題。新製度中的個人賬戶家庭共濟便實現了個賬資金的盤活。

　　《實施細則》明確，個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；以及其他符合國家、省規定的費用。

　　但個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。

　　參保人員就醫結算時可通過出示“國家醫保服務平台”APP“親情賬戶”醫保電子憑證、提供戶口本複印件、個人承諾書等形式，代家庭成員支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

　　改革後個人賬戶的計入辦法也發生了變化，這也是群眾最為關注且疑惑較多的問題。

　　“從我們在工作過程中了解到，大家擔心的就是改革後個人賬戶少了，甚至有群眾提出是不是要取消我的個人賬戶了，個人賬戶就沒有了。”張華說，個人賬戶並沒有取消，個人賬戶的積累仍然歸個人使用，權益沒有發生變化。

　　但是個人賬戶的劃入結構進行了調整，在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶。

　　退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額標準劃入，月劃入標準固化為2021年全市基本養老金月平均金額3730.74元的2.8%，劃入金額為 104.46元/月(3730.74×2.8%)。靈活就業人員和靈活就業退休人員個人賬戶計入標準參照執行。

　　“從大麵上來看的確會減少個人賬戶新注入資金，每個人減少的資金量都不太一樣，有些人多，有些人少。”張華介紹，個人賬戶平行轉移到統籌資金的錢，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇。

　　即個人賬戶減少注入的資金，實際上用到門診共濟保障中了。“有了這筆錢，更有利於提高大家的門診醫療費用報銷待遇。”張華說，同時改革也沒有增加企業和個人的繳費負擔。

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　　職工醫保熱點問題答疑

　　職工醫保與群眾生活密切關聯。此次醫保新製度的實施，引起了市民的熱烈討論。南方日報記者收集了市民詢問頻率最多的幾個問題，通過查閱《梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》和采訪梅州市醫保局相關工作人員，對熱點問題進行解答。

　　問：已登記定點醫院職工醫保報銷，子女看病是否可以報銷？

　　答：不可以。職工醫保門診報銷製度隻能用於本人。但是參保人員的配偶、父母、子女可使用參保人員個人賬戶資金，支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

　　問：醫療機構選點有沒有截止時限？

　　答：職工醫保門診共濟新政策在2022年11月1日起實施後，普通門診就醫前必須先選定定點醫院，原則上，參保人隻需“在掛號前完成選點”即可享受醫保待遇，若沒有看病的需要，定點醫院可先選，也可以在看病時再選，但是參保人提前完成“選點”，可以有效降低在醫院就診時排隊等候的時間。尤其是家中的老人，建議替他們提前完成“選點”。

　　問：定點醫療機構是由單位選擇嗎？

　　答：定點醫療機構由個人根據實際情況自由選擇。建議可采取以下方式進行選擇：

　　（1）按習慣選。選擇符合自己就醫習慣的醫院，“常去的”是經自己實踐得來的最優選擇。

　　（2）按需求選。根據自身狀況、年紀大小、病情需要和醫院專科特長選

　　（3）按位置選。選擇離自己生活或工作地點比較近的醫療機構。

　　（4）按級別選。定點醫療機構分為三級、二級、一級和未定級4個級別，其納入醫保報銷比例不同，實行差異化報銷比例，一級高於二級，二級高於三級。

　　問：選擇職工醫保報銷的定點醫療機構後，是一年內不可以換醫療機構嗎？

　　答：原則上一年一定，確因病情發展所需、居住地遷移等情形需要變更門診定點醫療機構的，需前往參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。

　　且一年一定中的“年”指的是自然年度，自然年度結束後如果要變更醫院，需要到參保地醫保經辦機構變更，未辦理變更的自動順延上一年度的選點醫院。

　　問：職工就診時哪些費用可以報銷？

　　答：普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。也就是說，參保人在定點醫療機構發生的三大目錄內的費用，普通門診統籌都予以保障。

　　梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

　　職工醫保共濟中的“共濟”指的是兩個共濟。一個是大共濟，就是建立門診共濟保障機製，在全體職工醫保參保人群範圍內實行共濟保障；一個是小共濟，針對個人賬戶的家庭共濟。

　　1 起付標準

　　持有職工醫保的市民在醫療機構報銷時不設起付標準

　　2 支付比例

　　在職職工在一級及以下醫療衛生機構支付比例為60%

　　二級醫療衛生機構支付比例55%

　　三級醫療衛生機構支付比例50%

　　退休人員支付比例相應提高5個百分點

　　3 最高支付限額

　　最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%

　　在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額

　　原標題：

　　梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障製度11月1日起正式實施

　　醫保新“共濟” 群眾有“醫”靠

　　【來源】南方日報·梅州觀察

　　【南方日報記者】張柳青

　　【通訊員】淩征昶