各縣（市、區）醫療保障局，市醫療保障事業管理中心：
為做好梅州市長期護理保險經辦服務工作，規範經辦流程，根據《國家醫療保障局辦公室關於印發〈長期護理保險經辦規程（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2024〕22號）、《關於印發〈梅州市長期護理保險試行辦法〉的通知》（梅市醫保規〔2025〕2號）等規定，結合我市實際，製定本規程，現印發給你們，請遵照執行。
梅州市醫療保障局
.2025年6月17日
梅州市長期護理保險經辦規程（試行）
第一章
總則
第一條為規範長期護理保險經辦工作，提高我市經辦服務管理效能，根據《國家醫療保障局辦公室關於印發〈長期護理保險經辦規程（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2024〕22號）、《關於印發〈梅州市長期護理保險試行辦法〉的通知》（梅市醫保規〔2025〕2號）等文件要求，結合實際，製定本規程。
第二條本規程適用於全市各級醫療保障經辦機構及其委托的第三方機構、定點長護服務機構、定點評估機構的長期護理保險（以下簡稱長護險）經辦管理工作。
第三條按照市級統籌、分級負責的原則，市級醫療保障部門負責並組織實施本規程。
第四條市醫療保障經辦機構負責指導各縣（市、區）醫療保障經辦機構開展長護險經辦服務管理工作，落實定點評估機構和定點長護服務機構協議管理、核查考核、費用審核結算、信息係統建設以及對第三方機構的考核管理等。各級醫療保障經辦機構負責長護險的具體經辦工作。
第二章 參保繳費
第五條本市職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱職工參保人員）和城鄉居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱居民參保人員）同步參加長護險，由醫療保障經辦機構為其建立長護險參保關係。其中職工參保人員自2025年7月1日起納入長護險覆蓋範圍；居民參保人員自2026年1月1日起納入長護險覆蓋範圍。
第六條各級醫療保障經辦機構負責提供長護險經辦服務工作，具體包括參保登記、個人權益記錄管理、待遇給付等事項。
第七條長護險資金籌資標準按照《梅州市長期護理保險試行辦法》（梅市醫保規〔2025〕2號）規定執行。
（一）職工參保人員
1.用人單位在職職工、靈活就業人員和領取失業保險金期間的失業人員，以當期職工醫保的繳費基數作為長護險繳費基數，繳費費率為0.5%，從其繳納的職工醫保費中劃轉。其中，用人單位繳費費率為0.4%，從職工醫保單位繳費金額中劃轉；個人繳費費率為0.1%，從職工醫保個人繳費金額中劃轉，劃出部分不再計入醫保個人賬戶。
2.達到法定退休年齡且已繳滿職工醫保規定繳費年限的退休人員，以本人基本養老金為繳費基數（無基本養老金的，以上年度全市平均基本養老金為繳費基數），繳費費率為0.1%，從職工醫保統籌基金中劃轉，劃出部分不再計入醫保個人賬戶。符合《關於進一步解決困難企業退休人員醫療保險問題的補充通知》（梅市人社〔2010〕50號）規定單建統籌的退休人員，從職工醫保統籌基金曆年結餘中劃轉。
3.達到法定退休年齡但未繳滿職工醫保規定繳費年限的退休人員，以當期職工醫保繳費基數作為長護險繳費基數，繳費費率為0.4%，從其繳納的職工醫保費中劃轉。
4.市醫療保障經辦機構應在每月底前，完成上月職工參保人員的長護險資金劃轉工作。同時，應建立與人力資源和社會保障部門常態化信息共享機製，及時獲取退休人員基本養老金數據。如遇基本養老金待遇標準調整，按調整後的基本養老金待遇標準作為繳費基數。
5.長護險實施後，從職工醫保統籌基金曆年結餘中按5%比例一次性劃轉至長護險基金，以2024年期末滾存結餘作為提取計算的標準。
（三）居民參保人員
市醫療保障經辦機構於每年4月底前，根據市醫療保障行政部門和市財政部門核準的籌資標準，從城鄉居民基本醫療保險基金中統一劃轉。
第三章 待遇申請
第八條經醫療機構或康複機構規範診療、失能狀態持續6個月以上本市居住的參保人員，可向居住地醫療保障經辦機構提出長護險失能等級評估申請。
第九條申請人或其監護人、委托代理人可在每月15日前，向居住地醫療保障經辦機構提出長護險失能等級評估申請，並提交相關材料。主要包括：申請人有效身份證件或參保憑證、《梅州市長期護理保險失能等級評估申請表》，住院病曆或診斷證明。由他人代辦的，還須提供代辦人有效身份證件等相關材料。有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：
（一）未參加本市長護險的；
（二）不符合待遇享受條件的；
（三）申報材料不全或提供虛假材料的；
（四）患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩定的；
（五）申請評估時處於中斷繳費或醫保待遇等待期的；
（六）距上次評估結論作出未滿6個月的；
（七）異地居住的參保人員；
（八）失智（日常生活活動能力完好）或患有重度精神類疾病的；
（九）其他長護險不予受理評估申請的情形。
第十條醫療保障經辦機構應建立方便群眾辦事的多元化線上、線下申請受理渠道，並按照以下流程開展受理工作：
（一）申請人提交的失能等級評估申請材料齊全的，醫療保障經辦機構應及時將申請信息錄入長護險信息管理係統，出具《梅州市長期護理保險失能等級評估申請受理通知書》，並在3個工作日內完成受理審核；申請材料不完整的，應當一次性告知申請人須補足的全部材料。
（二）經審核通過失能等級評估申請的，各級醫療保障經辦機構應在10個工作日內組織定點評估機構對參保人員開展失能評估。
（三）參保人員存在不符合長護險待遇享受條件、申請評估時處於醫保中斷繳費或待遇等待期等情形的，醫療保障經辦機構應及時出具《梅州市長期護理保險失能等級評估申請不予受理通知書》。
第四章 失能評估管理
第十一條定點評估機構按照以下流程開展失能評估工作：
（一）現場評估
1.評估方式。定點評估機構對符合失能評估條件的參保人員，應派至少2名評估人員上門，其中至少1名為評估專家。
2.評估流程。組織上門評估時，評估人員應對參保人員進行身份核對，同時采取審核資料、調閱參保人員病曆、全程視頻錄像等方式，依據失能等級評估標準和操作指南采集信息並開展評估。評估工作開始前，評估人員須填寫《梅州市長期護理保險失能等級評估人員承諾書》，並向在場的評估對象、監護人或委托代理人出示《梅州市長期護理保險失能等級評估告知書》，指引其詳細閱讀並簽名確認。
3.評估要求。評估人員應嚴格執行國家醫療保障局《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》《長期護理失能等級評估標準（試行）》及《長期護理失能等級評估操作指南（試行）》等評估操作規範要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。評估人員與評估對象有親屬或利害關係的，應當回避。
現場評估時，須有至少1名評估對象的監護人或委托代理人在場。必要時，可在鄰裏、社區等一定範圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，並參考醫院住院病曆或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料，並按要求填寫《梅州市長期護理保險失能等級評估走訪調查報告》。
（二）提出結論
現場評估工作完成後，評估人員需在長護險信息係統內，規範錄入《梅州市長期護理保險失能等級評估表》相關內容。係統將按照《梅州市長期護理保險綜合失能等級劃分表》的規定，自動判斷並生成長期護理失能等級。再由定點評估機構組織專業人員對係統生成的失能等級進行複核確認。重度失能等級評估結論有效期為2年。
（三）公示與送達
評估結論達到重度失能等級的，定點評估機構應在現場評估結束後5個工作日內，將評估結論提交至所屬醫療保障經辦機構。醫療保障經辦機構應在收到評估結論的2個工作日內，通過公眾號、官方網站等渠道公示評估結論，接受社會監督，公示期為5個工作日。公示期結束後，定點評估機構應在2個工作日內，將符合重度失能等級的人員名單報送至所屬醫療保障經辦機構，由醫療保障經辦機構出具評估結論書。定點評估機構應在評估結論書出具後3個工作日內，向評估對象或其監護人送達評估結論書。
評估結論未達到重度失能等級的，定點評估機構應在現場評估結束後5個工作日內，將評估結論報送至所屬醫療保障經辦機構。醫療保障經辦機構應在收到評估結論後，應在2個工作日內出具評估結論書。定點評估機構應在評估結論書出具3個工作日內，向評估對象或其監護人送達評估結論書。
（四）護理服務建議
評估專家依據現場采集信息，並提出護理服務建議。
（五）爭議處理
評估對象或其監護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的，應在評估結論送達之日起5個工作日內，向居住地醫療保障經辦機構提交書麵複評申請。居住地醫療保障經辦機構應在受理複評申請後2個工作日內向市醫療保障經辦機構提交複評申請及相關材料。市醫療保障經辦機構應在15個工作日內，組織評估專家完成現場複評、結論審議等工作，並形成複評結論。
第三人對公示評估結論存在異議的，應在公示期內向居住地醫療保障經辦機構實名反映情況。反映情況基本屬實的，參照上述複評流程執行。
複評原則上不少於2名評估專家參加，參加初次評估的評估人員須回避。複評結論為最終評估結論，不再進行公示。
（六）重新評估
參保人員達到以下條件的，應進行重新評估：
1.失能狀態發生變化、與評估結論不匹配，評估結論出具滿6個月的，可向居住地醫療保障經辦機構申請重新評估。
2.醫療保障經辦機構通過抽查監督等途徑，發現參保人員當前失能狀態發生變化、可能影響待遇享受的，醫療保障經辦機構應當組織重新評估。
3.參保人員在待遇有效期屆滿前60日內，向居住地醫療保障經辦機構提交重新評估申請，並由定點評估機構組織評估人員進行重新評估。
重新評估流程同第十一條保持一致。
第十二條申請人在現場評估前應預繳全額評估費用。經評估符合長護險待遇享受條件的，定點評估機構應在評估結論出具之日起20個工作日內，將預繳費用原路退回至繳費人的銀行賬戶；不符合條件的，評估費用由參保人員按規定比例承擔。
第五章 評估機構協議管理
第十三條申請成為定點評估機構的，應具備《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》規定的業務範圍、場地及人員配備、信息係統、管理製度等基本條件。經審核合格後與屬地醫療保障經辦機構簽訂評估服務協議，實行協議管理。
第十四條鼓勵支持發展獨立的評估機構。暫不具備實施條件時，由市醫療保障局確定醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估。
第十五條定點評估機構須嚴格落實《長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）》相關要求，健全內部質量控製製度，構建部門、崗位、業務間製衡監督的內控機製；完善人員管理製度，規範評估工作行為；建立評估檔案管理製度，做好評估材料歸檔及協議期滿前檔案移交；建立信息安全管理製度，明確信息安全管理責任並確保信息安全。
第十六條定點評估機構應配合各級醫療保障經辦機構開展日常檢查、評估結論抽查、考核評價等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。
第六章 護理服務需求申請和管理
第十七條經評估為重度失能人員的，自評估結論作出次月起，可根據本人的護理服務需求向居住地醫療保障經辦機構申請選定居住地的定點長護服務機構，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選點的，可向居住地醫療保障經辦機構申請辦理變更手續，並按規定填寫《梅州市長期護理保險護理方式變更申請表》。
第十八條長護險護理服務機構提供的服務類型主要包括機構護理和居家護理。
（一）機構護理，是指長護服務機構在所開設的機構內為參保人員提供全日的長期護理服務。
（二）居家護理，是指長護服務機構在參保人員所居住的家庭住所內為參保人員提供長期護理服務。
第十九條定點長護服務機構在為失能參保人員辦理入住手續時，應認真核對其身份信息，結合失能等級評估結論與護理需求，依據服務項目和標準製定個性化護理方案，與參保人員或其監護人簽訂護理服務協議，並按照協議內容提供護理服務。同時，定點長護服務機構須在協議簽訂後2個工作日內，將協議信息上傳至長期護理保險信息管理係統備案。
第二十條接受定點長護服務機構居家護理服務的失能參保人員或其監護人，可依據失能等級評估結論與護理需求，在規定的服務項目和標準範圍內選定服務內容，與定點長護服務機構簽訂護理服務協議。定點長護服務機構應按協議提供服務，並在協議簽訂後2個工作日內將協議信息上傳至長護險信息管理係統備案。
第二十一條定點長護服務機構應保證服務質量，如實記錄服務過程，詳細登記服務項目，生成護理服務記錄或相關文書，按照病案管理要求妥善存檔，並定期開展服務效果評價。
第二十二條失能參保人員因病住院治療的，應在辦理住院手續後2個工作日內，向定點長護服務機構申請暫停長期護理保險服務；出院後需申請恢複長期護理保險服務的，需提前向定點長護服務機構提出申請。辦理暫停或恢複時，須填寫《梅州市長期護理保險暫停/恢複待遇申請表》，相關服務自信息係統備案之日起生效。
第二十三條失能參保人員需要變更服務方式的，須向居住地醫療保障經辦機構辦理服務方式變更並填寫《梅州市長期護理保險護理方式變更申請表》，自辦理變更手續次月1日起，按新的服務方式結算。
第七章 長護服務機構協議管理
第二十四條符合《國家醫療保障局辦公室關於印發〈長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2024〕21號）和《梅州市醫療保障局關於做好長期護理保險護理服務機構定點管理工作的通知》（梅市醫保函〔2025〕57號）規定申請條件的養老機構、醫療機構或者其他服務機構，可自願向轄區內醫療保障經辦機構申請成為定點長護服務機構。
第二十五條各縣（市、區）醫療保障經辦機構負責轄區內定點長護服務機構申請的受理與材料審核工作。各縣（市、區）醫療保障部門負責對申請機構開展書麵查驗、現場評估、集體評議等綜合評估審核。市醫療保障局結合全市各轄區長期護理服務需求、服務供給能力和基金收支情況，統籌確定定點長護服務機構的分布和數量。具體由各縣（市、區）醫療保障經辦機構簽訂長護服務協議，並按照協議實施日常管理。
第二十六條定點長護服務機構審批流程包括機構申請、材料審核、評估評審、複核確認和社會公示等環節，具體由市醫療保障局另行製定。
第二十七條定點長護服務機構應當建立健全內部控製製度，並配備專（兼）職管理人員；建立護理服務人員動態管理機製和工作質量考核評價體係，實行實名製管理，強化護理服務人員技能培訓，規範護理服務行為，提高服務質量。
第二十八條定點長護服務機構應當配合各級醫療保障經辦機構開展長護險費用審核、服務質量檢查、績效考核等工作，及時向醫療保障部門提供長護險基金使用監督管理及協議管理的所需信息。
第八章 費用結算
第二十九條市醫療保障經辦機構應逐步推進長護險服務精細化、標準化管理，製定長護險服務標準和考核評價標準，建立與參保人員（監護人）滿意度和服務質量考核相掛鉤的結算機製。
第三十條重度失能人員在待遇享受期間發生的符合護理服務項目範圍和標準的費用，由委托的第三方機構與定點長護服務機構按規定結算，從長護險基金中支付；超出護理服務項目範圍和標準的費用，長護險基金不予支付，由失能人員與定點長護服務機構直接結算。
第三十一條定點長護服務機構須在每月10日前，通過長護險信息管理係統完整上傳上月服務費用結算數據。委托的第三方機構根據待遇標準，協助完成結算數據審核及核算。審核無誤後，於每月25日前將結算資金撥付至市醫療保障經辦機構指定賬戶，並同步提交加蓋公章的資金支付彙總表、明細表，作為市醫療保障經辦機構資金撥付依據。市醫療保障經辦機構收到委托的第三方機構撥付資金後，應在規定時間內撥付至各定點長護服務機構。資金撥付完成後，委托的第三方機構須主動與定點長護服務機構開展資金核對等工作。
第三十二條委托的第三方機構應預留當年度12月份的長護險結算費用作為質量保證金，待年度考核評定結果確定後，再與定點長護服務機構進行年度清算。
第三十三條評估費用由定點評估機構與市醫療保障經辦機構按照協議約定進行結算。
第三十四條市醫療保障經辦機構按照協議約定，結合長護險基金實際支出情況，分期向委托的第三方機構預撥全年長護險基金支出總額的80%。次年4月底前，市醫療保障經辦機構根據上年度長護險待遇享受實際人數、待遇支付、服務費和評估費用等，與委托的第三方機構完成保費清算。
第九章 基金管理
第三十五條長護險基金管理參照現行基本醫療保險基金管理製度，納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用，接受財政、審計部門監督，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方參與監督。
第三十六條各級醫療保障經辦機構應當對費用審核、內部控製、日常巡查、運行分析等加強管理，通過信息係統、抽查詢訪、滿意度調查等途徑，對評估結果、定點長護服務機構服務質量及待遇享受等情況進行跟蹤管理，定期編報長護險運行分析報告並報送至市醫療保障經辦機構。
第三十七條各級醫療保障經辦機構對定點長護服務機構、定點評估機構核查實現100%全覆蓋，對經評估為重度失能等級的參保人員年度抽查比例不低於10%。通過信息技術、抽查隨訪、滿意度調查等手段，加大對定點長護服務機構及其人員跟蹤管理，加強協議履行情況管理。
第三十八條各級醫療保障經辦機構應建立舉報投訴、信息披露、基金監管、欺詐防範等監管機製，保障長護險基金平穩運行和安全有效。加強對長護險參保人員、受委托的第三方機構、定點評估機構、定點長護服務機構的政策製度執行情況和業務經辦情況的檢查。
第三十九條市醫療保障經辦機構應加強協議管理，建立嚴格的退出機製，對委托的第三方機構違反服務協議的，應根據協議約定進行處理。對參保人員、委托的第三方機構、定點評估機構、定點長護服務機構及其工作人員等存在違規行為造成基金損失的，參照醫療保障基金使用監督管理有關規定處理。構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。
第十章 委托經辦管理
第四十條市醫療保障經辦機構可按照規定通過公開招標等方式選擇第三方機構等社會力量參與長護險經辦服務。醫療保障經辦機構應綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素合理確定第三方機構的服務費，按規定從長護險基金中按比例支付，並在委托合同中約定。暫不具備公開招標條件的，市醫療保障經辦機構可委托符合條件的第三方機構參與長護險經辦業務。由市醫療保障經辦機構與確定的第三方機構簽訂合同，明確服務內容、責任、考核等。
第四十一條市醫療保障經辦機構在具體確定第三方機構時，應充分考慮服務費報價、經營狀況、風險評級、項目經驗、團隊建設、係統支撐能力以及經辦服務方案等情況。
第四十二條在醫療保障經辦機構指導下，委托的第三方機構協助開展以下業務：
（一）政策宣傳與谘詢、投訴舉報線索受理；
（二）申請受理及材料審核工作；
（三）失能評估和護理需求評估工作；
（四）協助開展失能等級評估機構和長護服務機構定點申請受理、材料初審、綜合審核以及失能評估費用、護理服務費用審核撥付等工作；
（五）協助做好定點評估機構和定點長護服務機構日常檢查、評估結論及參保人員失能狀態抽查、服務質量檢查等工作；
（六）協助開展異議複評、重新評估等工作；
（七）根據經辦工作需要，協助做好長護險待遇申請、失能評估、待遇支付、服務監督、費用審核等全過程的信息化管理和檔案管理工作；
（八）協助做好評估人員、定點長護服務機構人員的相關業務培訓工作及合同約定的其他工作。
第四十三條市醫療保障經辦機構對委托的第三方機構合同履行、服務質量等情況開展考核評價，考核結果與經辦服務費支付、合同續簽、參與資格等掛鉤，強化對委托的第三方機構的激勵約束和績效管理。
第十一章 附則
第四十四條居住地是指參保人員現行居住場所。異地居住是指在梅州市統籌區以外居住。
第四十五條本規程由梅州市醫療保障局負責解釋。所涉及相關規程如有變更，從其規定。
第四十六條本規程自2025年7月1日起施行。
附件：1.梅州市長期護理保險失能等級評估申請表
2.梅州市長期護理保險失能等級評估申請授權委托承諾書
3.梅州市長期護理保險失能等級評估申請受理通知書
4.梅州市長期護理保險失能等級評估申請不予受理通知書
5.梅州市長期護理保險失能等級評估人員承諾書
6.梅州市長期護理保險失能等級評估告知書
7.梅州市長期護理保險失能等級評估結論書
8.梅州市長期護理保險失能等級評估結論公示情況表
9.梅州市長期護理保險失能等級複評申請表
..10.梅州市長期護理保險失能等級評估複評受理通知書
..11.梅州市長期護理保險失能等級複評結論書
..12.梅州市長期護理保險失能等級評估終止告知書
..13.梅州市長期護理保險失能等級評估走訪調查報告
..14.梅州市長期護理保險護理方式變更申請表
..15.梅州市長期護理保險暫停/恢複待遇申請表
..16.梅州市長期護理保險失能等級評估表
..17.梅州市長期護理保險綜合失能等級劃分表
