各縣（市、區）人民政府，市直有關單位：

        《梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

梅州市醫療保障局

 梅州市衛生健康局

梅州市財政局

 2025年2月7日

梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法

第一章 總則

        第一條 為了規範醫療保險費用結算，提高醫保基金使用效率，推動建立管用高效的醫保支付機製，更好地維護參保人員權益，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《國家醫療保障局辦公室關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）和《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2024〕11號）等有關規定，結合本市實際，製定本辦法。

        第二條 醫保支付方式應保障醫療保障製度穩健、可持續運行，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理、推動醫療資源合理配置，保障參保人員獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

        第三條 醫保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，建立健全“結餘留用、合理超支分擔”的激勵約束機製，保證定點醫療機構合理效益，提高定點醫療機構加強管理、控製成本和提升質量的積極性和主動性。

        第四條 建立醫療總費用（包括醫保基金支付和個人支付）一體管控的醫保支付機製。根據不同醫療服務特點，全麵推行以按病種分值付費為主，按床日、按人頭、按項目付費為輔的多元複合式醫保支付方式。

        第五條 本市基本醫療保險參保人員在市內醫保定點醫療機構發生的醫療費用，按照本市醫療保險有關規定，屬個人支付的由定點醫療機構向參保人收取，屬醫保基金支付的由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構按醫保服務協議與定點醫療機構進行結算。職工基本醫療保險（含生育保險）和城鄉居民基本醫療保險醫療費用結算實行分開列賬、獨立核算。

        第六條 醫保基金實行嚴格預算管理，市醫療保障行政部門應合理編製醫保基金年度支出預算，實行分類別預算管理，對不同險種及支出項目類別進行細化分類預算，加強管理控製、穩定醫療機構預期，提高預算管理的精度。要嚴格收支預算執行，特殊情況需調整收支預算的，應編製預算調整方案，按程序報批後執行。

        第七條 建立梅州市基本醫療保險統籌基金結算聯席會議製度，負責對年度總額預算、醫療機構係數、分值庫調整等相關重大政策調整事項進行協商研究。聯席會議由市醫療保障行政部門牽頭，市財政、衛生健康等部門參與。

第二章 病種分值付費總額預算

        第八條 市醫療保障行政部門在醫保基金年度收入預算範圍內，根據醫保基金年度支出預算，以保障參保人基本醫療需求為出發點，編製年度按病種分值付費總額，即年度按病種分值付費可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額）。

        第九條 在年度可分配資金總額內設立風險調節金。風險調節金按5%比例計提，風險調節金經合理超支分擔支出後的剩餘部分，用於年度清算的二次分配。

        第十條 各級醫療保障行政部門嚴格執行收支預算。因重大突發公共衛生事件、自然災害、重大政策調整、基金運行出現風險等特殊情況需調整收支預算的，由市醫療保障行政部門會同市財政部門提出預算調整方案，按程序報批後執行。

第三章 病種目錄庫

        第十一條 病種是指疾病主要診斷名稱（出院第一診斷）與治療方式的組合。本市區域內所有確定的病種組成本地按病種分值付費的病種目錄庫。

        第十二條 市醫療保障行政部門以國家按病種分值付費病種目錄庫為基礎，按照國家的分組規則，結合實際製定本市病種目錄庫，並及時向定點醫療機構發布。

        本市病種目錄庫根據國家和省的部署要求和工作實際，適時動態調整。

        第十三條 病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫優勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫日間治療病種、其他病種等構成。

        （一）核心病種。是指基於可顯著區分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫保版疾病診斷編碼和手術操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規則組合形成的病種。原則上將全市所有定點醫療機構出院病例中達到15例及以上的病種作為核心病種。

        （二）綜合病種。是指按疾病診斷分類章節或類目和治療方式組成的病種，原則上將全市所有定點醫療機構出院病例中未達到15例的病種作為綜合病種。

        （三）基層病種。是指在核心病種中選擇基層定點醫療機構功能定位、服務能力，適宜基層開展的病種，醫保基金對不同等級定點醫療機構開展基層病種實行同標準支付。

        （四）中醫優勢病種。是指以純中醫或以中醫特色治療為主，中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。

        （五）床日病種。是指康複醫療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩定，可按床日付費的病種。

        （六）日間治療病種。是指按照診療計劃，患者在24小時內入、出院，完成手術、介入、放化療或生物靶向治療的病種。

        （七）中醫日間治療病種。是指采用中醫療法為主的診療方案，需持續治療但當次治療完成後無需留院，治療療程完成後可按住院結算的病種。

        （八）其他病種。是指符合國家和省規定的其他病種。

第四章 病種分值的確定

        第十四條 病種分值原則上采用基準病種法。選用常見、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對固定、並發症與合並症少、費用穩定的急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎（ICD-10編碼K35.2）微創手術為基準病種。基準病種分值設為1000分，其他病種分值根據其次均費用與基準病種次均費用的比例關係確定。

        第十五條 各病種分值按照下列規則計算：

        （一）核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種分值=各病種次均醫療費用÷基準病種次均醫療費用×1000分。

        （二）床日病種分值=各床日病種日均醫療費用÷基準病種次均醫療費用×1000分。

        中醫優勢病種、中醫日間治療病種等分值參照省醫療保障行政部門製定的標準執行。省醫療保障行政部門未製定病種費用標準的，由市醫療保障行政部門根據實際確定。

        第十六條 基層病種和中醫優勢病種實施同病同治同分值，直接計入各等級定點醫療機構年度分值總和。

        第十七條 病種分值一經確定，結算年度內不再改變。如因醫療技術發展、新藥發明等原因，導致部分病種醫療費用明顯變化時，定點醫療機構可向市醫保經辦機構提出申請，年度清算後1個月內經專家組重新評估後確定下一年度的病種分值。

        第十八條 應用創新醫療技術等未能入組核心病種的病例，累計達到一定數量並符合病種分組條件的，經專家評議組織評議、市醫療保障行政部門審定後，可增補為病種目錄庫核心病種。

第五章 病種分值的調節

        第十九條 建立偏差病例調節機製。實際醫療費用與按病種分值付費結算費用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例並調節其分值。計算公式如下：

        費用偏差係數=該病例實際醫療費用÷該病種同類別定點醫療機構相應病種分值結算費用

        該病種同類別定點醫療機構相應病種分值結算費用=該定點醫療機構的基本係數×該病種分值×（上年度基準病種次均醫療費用÷1000）

        當費用偏差係數<0.5時，該病例實際分值=該病例費用偏差係數×該病例對應的病種分值。

        當費用偏差係數>2時，該病例實際分值=[1+（病例醫療費用偏差係數-2）×0.8]×該病例對應的病種分值。

        第二十條 特殊病例單議機製。特殊病例是指住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、複雜危重症或多學科聯合診療等不適合按病種分值付費標準支付的住院病例。以單個醫療機構為單位，病例數量不超過按病種分值付費結算人次的5‰。當該病例費用偏差係數≥3時，且滿足以下任一條件時，醫療機構可申請特殊病例單議結算：

        （一）住院天數是本醫療機構上年度平均住院天數3倍以上的病例；

        （二）監護病房床位使用天數占住院床位使用總天數的60%以上的病例；

        （三）運用創新醫療技術（是指3年內獲得國家、省自然科學獎、技術發明獎、科學技術進步獎的醫療技術或治療手段）的病例；

        （四）治療需要單類藥品（如血液製品、抗腫瘤藥物等）或高值耗材費用占比超過總費用50%以上的高費用病例；

        （五）複雜危重症或多學科聯合診療的以手術操作為主要治療手段的患者（同次住院或雙側或多部位或不同器官均以手術操作為主要治療手段的患者）；

        （六）在醫療機構進行術後急性期康複患者伴有呼吸衰竭、多髒器功能障礙等症狀且拔管困難或氣管造口狀態的高費用病例。

        第二十一條 特殊病例可由定點醫療機構通過國家醫保信息平台或線下方式提出申請。市級醫保經辦機構收集醫療機構提出的特殊病例申請，按月或季度組織專家進行評議，評議其醫療費用的合理性，評審不通過的病例仍按偏差病例調整方法計算分值，符合規定的特殊病例可按照以下公式重新計算分值：

        特殊病例分值=（該病例住院醫療總費用÷基準病種次均費用）×1000分；

        第二十二條 建立輔助分型調節機製。在病種目錄庫基礎上，根據合並症或並發症指數、年齡特征等因素對病種細化分型，逐步建立輔助分型調整係數，在病種分值的基礎上予以調整校正。已按輔助分型調節的病例不再納入費用偏差病例計算。

        第二十三條 單獨支付藥品費用由基本醫療保險統籌基金單獨支付，不列入本次住院的病種醫療總費用核算範圍。

第六章 按床日分值付費

        第二十四條 基本醫保參保人員因患精神類疾病在市內定點醫療機構住院超過30天（含）需要長期住院治療且日均費用較穩定，實行按床日分值付費。按照精神病診療特點，結合精神類疾病住院治療臨床路徑、住院實際醫療費用及醫保基金承受能力等，綜合確定不同級別醫院按床日分值付費標準。市醫療保障行政部門可根據醫保基金運行情況對床日分值標準進行動態調整。

        第二十五條 按照“預算管理、總額控製、床日賦分”的原則，根據全市精神類疾病醫療費用發生及醫保基金支付情況，合理確定年度床日分值付費預算總額（當年度預算總額大於全市精神類醫療機構統籌基金記賬金額時，以實際統籌基金記賬金額作為預算總額）。本辦法實施的首年按前三年統籌基金支付費用1:2:7的比例加權確定。市醫療保障行政部門會同財政部門根據醫療機構服務能力變化情況及醫保基金收入增長率等，對預算總額進行動態調整。

        第二十六條 在年度床日分值付費預算總額內設立專項風險調節金。風險調節金按5%比例計提，風險調節金經合理超支分擔支出後的剩餘部分，用於年度清算的二次分配。

        第二十七條 床日分值直接計入各定點醫療機構年度分值總和。分值點值計算、月度預算、年度清算等按病種分值付費的相關規定執行，其中被醫療保障、衛生健康等部門行政處罰或醫保經辦機構暫停醫保服務協議的，風險調節金不予分擔。

        第二十八條 定點醫療機構收治長期住院治療的病例，當連續住院時間超過1個月的，可申請以月為結算周期進行月預結算，申請時需按要求將階段性的病情記錄以醫保結算清單方式上傳。

        第二十九條 醫療機構住院患者超出衛生健康部門核定床位發生的醫療費用，超出核定床日數10%（含）以內醫保基金按床日支付標準的90%進行支付，超出核定床日數10%至30%（含）之間醫保基金按床日支付標準的60%進行支付，超出核定床日數30%以上的醫保基金不予支付。

第七章 病種分值醫療機構係數

        第三十條 為體現不同定點醫療機構之間醫療水平、醫療資源消耗的差異，合理確定各級各類定點醫療機構係數。定點醫療機構係數以基本係數為主，為區分同級定點醫療機構差異，增設加成係數（含扣減係數）。

        醫療機構係數=基本係數+加成係數（含扣減係數）

        基本係數作為定點醫療機構病種分值月預結算分配係數。原則上各項係數的計算結果四舍五入精確至小數點後三位。

        第三十一條 定點醫療機構基本係數采用等級係數法確定：市醫療保障行政部門根據各定點醫療機構級別、醫療機構類型、收治病人結構等將定點醫療機構合理分類，提取各類定點醫療機構近三年按病種分值結算數據，剔除病種費用中嚴重偏大或偏小的異常數據，按曆史費用和結算分值的比值關係計算製訂各類定點醫療機構的基本係數。

        第三十二條 符合以下情形設置係數調節，各項加成係數（含扣減係數）相加後最高不超過10個百分點。

        （一）加成係數。

        1.定點醫療機構病例組合指數（CMI）加成係數。定點醫療機構CMI值大於同等級別醫院CMI平均值的，每超出0.1的，加成1個百分點。計算CMI時以核心病種計算，不含綜合病種，該係數最高加成3個百分點。計算公式為：

        該定點醫療機構CMI值=該定點醫療機構所有出院病例總分值÷該院出院病例總例數÷基準病種分值

        同等級別定點醫療機構CMI平均值=全市所有同等級別定點醫療機構所有出院病例總分值÷全市所有同等級別定點醫療機構出院總例數÷基準病種分值

        2.老年患者比例加成係數。定點醫療機構（康複醫院和眼科醫院除外）60歲（含）以上老年人住院人次占比大於等於全市平均水平時，每超出全市平均水平10%的，依次多加成1個百分點該係數最高加成3個百分點。

        3.兒科患者比例加成係數，定點醫療機構6周歲以下兒童住院人次占比大於全市平均水平時，每超出全市平均水平10%的，依次多加成1個百分點，該係數最高加成3個百分點。

        4.屬於廣東省高水平醫院重點建設醫院的定點醫療機構，加成1個百分點。

        5.納入國家區域醫療中心項目名單的定點醫療機構，加成1個百分點。隻加成納入名單的具體醫療機構，醫聯體內其他醫療機構、獨立結算的分院區等不加成。

        6.具有國家、本省或本市衛生健康行政部門評定的重點專科（含中醫優勢特色專科）的定點醫療機構給予加成。按國家級重點專科每個加成係數1個百分點，省級重點專科每個加成係數0.6個百分點，市級重點專科每個加成係數0.2個百分點。重點專科定量計算，同一專科隻取最高認定的級別進行加成。隻加成評定認證的具體醫療機構，醫聯體內其他醫療機構，分院區醫療機構不加成，該係數最高加成5個百分點。

        7.緊密型縣域醫共體加成權重係數。上年度縣域住院率達到75%（含）以上的縣（市、區），緊密型醫共體牽頭總醫院加成0.6個百分點；上年度縣域住院率達到80%（含）以上的縣（市、區），緊密型醫共體牽頭總醫院加成1個百分點；縣域住院率達到85%（含）以上的縣（市、區），緊密型縣域醫共體牽頭總醫院加成1.2個百分點。縣域內有多個醫共體牽頭總醫院的，分別加成。有關數據以市衛生健康局統計發布為準。

        8.醫保醫藥服務評價排名加成。在省組織的醫保醫藥服務評價工作中，總得分全省排名前10%的，係數加成0.3個百分點。單項維度得分全省排名前10%的，係數加成0.05個百分點，單項維度係數加成累計不超過0.1個百分點。該係數不重複計算綜合排名和單項維度係數加成，當年度公布的評價結果運用於次年對本年度的清算工作。

        當年度暫停或解除服務協議的定點醫療機構，按基本係數執行，不進行加成。新增定點醫療機構當年度係數取相應級別基本係數，不進行加成。

        （二）扣減係數。

        1.年度住院總次均醫療費用增長率。考核方法：定點醫療機構市內住院次均醫療費用增長率超過年度市內同等級別住院次均醫療費用平均增長率時，每超出1個百分點的扣減係數0.2個百分點（不足1%的按超出部分與1%的占比進行比例扣減，下同），最高扣減係數為2個百分點（新增定點醫療機構前三年不納入該項考核）。

        2.診療規範情況。根據專項檢查或日常經辦審核等認定醫療機構存在提供不必要的醫藥服務（包括分解住院、掛床住院、違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥等情形）年度使用醫保基金違規率超過市內平均水平的，每超出1個百分點，扣減係數0.5個百分點，最高扣減係數為5個百分點。

        3.重複住院率。定點醫療機構當年度重複住院率超過同等級別定點醫療機構重複住院率2%的，對當年度係數進行扣減，計算公式為：

同等級別定點醫療機構重複住院率=（同等級別住院總人次-同等級別住院總人數）÷同級住院總人次×100%

        定點醫療機構重複住院率=（住院總人次-住院總人數）÷住院總人次×100%

        重複住院率超出部分=定點醫療機構重複住院率-（同等級別定點醫療機構重複住院率+2%）

        當年度定點醫療機構重複住院率超出全市同等級別重複住院率2%以上的，每超出1%的，係數扣減1個百分點，最高扣減係數5個百分點。

        納入按床日付費的精神障礙疾病及長期慢性病康複病種等住院人次數不納入重複住院率考核。

        4.當年度內未按醫保部門規定完成藥品、耗材集中帶量采購和按規定線上采購的，扣減係數2個百分點。因生產企業供應不足等客觀原因未完成任務量不納入該項考核。

        5.存在未按規定配合醫保部門工作、落實醫保政策、宣傳、服務等要求不到位、未按規定退回醫保預付資金、違反協議其他規定等問題，或出現被其他行業主管部門處罰的重大問題，扣減係數3個百分點。

        第三十三條 年度清算時對全市定點醫療機構的年度考核係數進行考核確定。因醫院等級變化中途變更基本係數的，年度清算時按相應時段的基本係數分別確定年度清算總額。

第八章 病種分值費用月度結算

        第三十四條 定點醫療機構應按規定填報住院病人醫保結算清單，嚴格按照規範的疾病分類標準ICD-10對疾病進行分類編碼，並在參保人員出院後10日內上傳準確的醫保結算清單。

        第三十五條 住院參保人員在同一定點醫療機構內部轉科繼續住院治療的，按同一次住院結算。國家和省另有規定的除外。

        第三十六條 定點醫療機構有分解住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及提供不必要的醫藥服務等違法違規行為的，當次住院的分值不予計算，並另按該分值的3倍予以扣減。

        市內定點醫療機構應當為參保人員就醫辦理聯網直接結算。參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用因定點醫療機構原因未記賬的，參保人員在醫保經辦機構辦理現金報銷後，該筆現金報銷金額在年度清算中的應撥付金額中扣減。

        第三十七條 對定點醫療機構申報月度結算費用按月予以預結算。月度預結算費用按照月度預清算總額計算，超出實際統籌基金記賬金額的納入年度清算。

        當月按病種分值付費可分配資金總額=（年度可分配資金總額－風險調節金）÷12

        月度預結算分值點值=（月度市內定點醫療機構住院總費用－統籌基金記賬總額+當月按病種分值付費可分配資金總額）÷市內定點醫療機構當月核準分值總和

        月度預清算總額=月度預結算分值點值×該定點醫療機構當月核準分值－（該定點醫療機構住院總費用－統籌基金記賬總額）－審核違規扣減金額

        市內定點醫療機構當月分值總和=各定點醫療機構當月分值之和

        定點醫療機構當月核準分值=該定點醫療機構當月普通病種總分值×基本係數+基層病種分值總數+中醫優勢病種分值總數。

第九章 病種分值費用年度清算

        第三十八條 確定統籌地區年度分值總和。結合年度考核結果，定點醫療機構年度核準分值=該定點醫療機構年度普通病例總分值×醫療機構係數+（年度基層病種分值總數+年度中醫優勢病種分值總數）×（1-扣減係數）。

        第三十九條 確定年度分值點值。年度分值點值=（年度市內定點醫療機構住院總費用－統籌基金記賬總額+年度可分配資金總額－風險調節金）÷市內定點醫療機構年度分值總和。

        第四十條 確定年度預清算總額。定點醫療機構年度預清算總額=該定點醫療機構年度核準分值×年度分值點值－（該定點醫療機構住院總費用－統籌基金記賬總額）。

第十章 結餘留用和超支分擔

        第四十一條 建立結餘留用、合理超支分擔機製，年度按病種分值付費可分配資金總額預算中的風險調節金，用於合理超支分擔支出。

        第四十二條 定點醫療機構住院年度清算總額高於定點醫療機構住院實際醫保基金記賬金額的結餘部分，由定點醫療機構留用，可作為醫療機構發展資金和績效獎勵。定點醫療機構住院實際醫保基金記賬金額高於定點醫療機構住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點醫療機構承擔，合理超支由風險調節金給予分擔。

        第四十三條 依據清算比例確定各定點醫療機構結餘留用或合理超支分擔金額。清算比例=年度預清算總額÷各定點醫療機構住院記賬費用總額×100%。具體結餘留用和合理超支分擔規則如下：

        清算比例大於100%（含）且低於120%（不含）的，定點醫療機構的年度醫藥服務考核評價結果為優秀或良好，將定點醫療機構住院記賬費用總額的105%作為年度預清算總額；年度醫藥服務考核評價結果為其他等級，將定點醫療機構住院記賬費用總額作為年度預清算總額。最高不超過各定點醫療機構年度預清算總額。

        清算比例大於120%（含）的，按定點醫療機構住院記賬費用總額作為年度預清算總額。

        清算比例大於75%（含）且低於100%（不含）的，對住院記賬費用超過預清算總額的費用，由風險調節金按照比例予以分擔，年度醫藥服務考核評價結果為優秀或良好的，當其住院總醫療費用增長率低於市內住院醫療費用平均增長率的，基金按60%進行分擔；當其醫療費用增長率等於或高於市內住院醫療費用平均增長率的，按40%進行分擔。

        清算比例低於75%的，風險調節金不再分擔。

        年度醫藥服務考核評價結果為良好（不含）以下等次的超支定點醫療機構，不予超支分擔和二次分配。

        風險調節金不足以分擔超支部分時，以風險調節金與所有定點醫療機構應分擔金額總和的比值作為調整係數，各定點醫療機構實際分擔金額=各定點醫療機構應分擔金額×調整係數。

        第四十四條 風險調節金經合理超支分擔支出後，剩餘部分可用於年度清算的二次分配。

        定點醫療機構獲得二次分配資金=合理超支分擔後剩餘的風險調節金÷參與二次分配的定點醫療機構年度分值總和×該定點醫療機構年度分值。

        第四十五條 年度清算後，定點醫療機構如有結餘，則其年度清算總額由該定點醫療機構年度預清算總額（記賬金額、結餘留用金額）和二次分配金額組成。定點醫療機構如有超支，則其年度清算總額由該定點醫療機構年度預清算總額、合理超支分擔金額和二次分配金額組成。

        第四十六條 確定應撥付醫療保障統籌基金。各定點醫療機構年度清算應撥付費用=各定點醫療機構年度清算總額－已撥付的月度預結算費用－審核違規扣減總額。

        第四十七條 年終清算後，定點醫療機構清算結果為負數的，定點醫療機構應當自收到退款通知後30天內，退還相應費用至指定基金賬戶，逾期不退的，不得參與下一結算年度的超支分擔和二次分配。

        第四十八條 醫保經辦機構根據全市統一的職工醫保和城鄉居民醫保月度、年度分值點值，做好所屬參保人員的醫療費用月預結算、年度清算和撥付工作。

        第四十九條 符合條件的定點醫療機構於每年1月上旬可向醫保經辦機構申請預付金，用於定點醫療機構為參保人員提供醫療服務的醫療費用資金周轉，不得用於非醫療費用支出。預撥資金具體辦法按市醫療保障行政部門、市財政部門有關規定執行。

第十一章 其他結算方式

        第五十條 參保人員發生的符合規定的普通門（急）診統籌記賬醫療費用，按如下方式結算：職工醫保實行按項目付費的結算模式，條件具備時，實行總額預算管理下的按人頭付費等方式進行付費；城鄉居民醫保實行總額預算管理下的按人頭付費。具體辦法由市醫療保障行政部門另行製定。

        第五十一條 參保人員在定點醫療機構發生的門診特定病種基本醫療費用，醫保經辦機構按病種限額項目付費方式結算。條件具備時，實行其他結算方式。

        第五十二條 對生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫療護理、醫療康複、安寧療護和晚期姑息治療等長期慢性病住院費用實行按床日付費結算，不列入按病種分值結算，付費辦法由市醫療保障行政部門另行製訂。條件具備時，可實行床日分值付費。

        第五十三條 參保人員發生的不納入病種分值結算的住院基本醫療費用以及在定點醫療機構門診發生的慢性腎功能不全（血透治療）、產前檢查、計劃生育手術費用等其他醫療費用的結算方式，由市醫療保障行政部門另行製定。城鄉居民醫保參保人員在市內定點醫療機構發生的白內障手術費用實行按項目付費的結算模式。

第十二章 監督管理

        第五十四條 定點醫療機構應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務的原則，嚴格按照有關規定提供基本醫療服務。除急診、搶救等特殊情形外，定點醫療機構提供醫保基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。衛生健康行政部門應加強對定點醫療機構及醫務人員執業行為的監督管理，依法查處違法違規執業行為。

        第五十五條 非公立定點醫療機構統一按照本市價格行政部門規定的本市同類型、同級別的非營利性公立醫療機構醫療服務價格收費標準納入醫保支付範圍，非公立定點醫療機構自行設立的醫療服務價格收費項目不納入醫保支付範圍。

        第五十六條 定點醫療機構於每月10日前，向醫保經辦機構申報結算上月記賬費用。醫保經辦機構應於申報結算截止日起30個工作日內支付月度預結算金額，並預留5%作為服務質量保證金。

        第五十七條 醫保經辦機構應當按本辦法規定完善醫保服務協議，並與續簽服務協議、服務質量保證金、撥付預付金等相掛鉤。

        第五十八條 各定點醫療機構在規定的時間內申報結算年度基本醫療費用的，醫保經辦機構應在每年6月底前完成上年度的年度清算工作。

        第五十九條 各定點醫療機構應加強對醫務人員診療行為的規範和管理，按要求開展病案首頁、結算清單和疾病編碼的應用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好相關信息填報工作。

        第六十條 醫保經辦機構應加大對定點醫療機構執行服務協議情況的核查力度，加強基本醫療保險統籌基金支出的審核。對定點醫療機構違反服務協議約定的，應當追究違約責任；涉嫌違法的，應及時向同級醫療保障行政部門報告。

        第六十一條 定點醫療機構違反法律法規、規章規定的，違法行為發生地的醫療保障行政部門應依法予以查處；屬於衛生健康、藥品監督管理、價格等行政部門職責管理範圍的，醫療保障行政部門應及時移交相關部門處置；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

        第六十二條 建立專家評議組織。專家評議組織由本市醫保定點醫療機構代表組成，代表由各級、各類醫療機構構成。專家核心成員從定點醫療機構代表中推選，人數為奇數，不少於7人。

        第六十三條 定點醫療機構年度中途解除服務協議的，上年度病種分值年度清算已完成的，按確定分值點值清算；上年度病種分值年度清算未完成的，按當年度月均分值點值清算。經辦機構按照核準分值、點值、醫療機構基本係數等計算清算總額。清算總額最高不超過住院統籌基金記賬費用。

第十三章 附則

        第六十四條 本辦法下列用語定義：

        （一）按病種分值付費。是指利用大數據、智能化技術，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過曆史數據賦予病種一定分值，在醫保統籌基金支付本統籌地區住院醫療費用的總額預算內，醫療保障經辦機構根據分值總和、點值計算、監督考核等情況對定點醫療機構進行付費的支付方式。

        （二）同類別定點醫療機構。是指同一基本係數的定點醫療機構。

        （三）統籌基金記賬總額。是指屬於基本醫療保險基金支付範圍由定點醫療機構記賬的費用，不包括大病保險、大額醫療費用補助、醫療救助等支付費用。

        （四）普通病種。是指除基層病種、中醫優勢病種、床日病種外的其他各類病種。

        第六十五條 病種分值庫、醫療機構係數由市醫療保障行政部門製訂並公布實施。本辦法執行過程中，如需對病種分值庫、醫療機構係數等進行調整，由市醫療保障行政部門製定方案，征求市衛生健康、財政部門意見後公布執行。

        第六十六條 定點醫療機構住院基本醫療費用以每年1月1日至12月31日為一個結算年度。

        第六十七條 本辦法自2025年2月1日起施行，有效期3年。本市此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家和省有新規定的，按新規定執行。本辦法實施前未完成的年度清算，按原有的結算辦法及相應的配套文件執行。

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