各縣（市、區）醫療保障局：
為規範統一全市醫療救助經辦管理，持續提升一體化服務水平，現將《梅州市醫療救助經辦規程》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
梅州市醫療保障局
2024年12月31日
梅州市醫療救助經辦規程
第一章 總則
第一條 為進一步規範我市醫療救助經辦管理，持續提升一體化服務水平，切實保障醫療救助對象基本醫療保障待遇權益，根據《廣東省醫療救助經辦規程（試行）》（粵醫保規〔2024〕6號）、《關於印發<梅州市醫療救助實施細則>的通知》（梅市醫保規〔2023〕2號）和《梅州市財政局 梅州市醫療保障局關於聯合印發<梅州市醫療救助基金管理實施細則>的通知》（梅市財社〔2024〕117號）等有關規定，結合我市實際，製定本規程。
第二條 全市各級醫保中心辦理醫療救助業務適用本規程。
第三條 市級醫療保障部門負責製定全市統一的醫療救助經辦規程；市醫保中心負責做好國家醫療保障信息平台經辦應用功能完善優化工作，負責指導各縣（市、區）醫保中心開展醫療救助經辦工作。各縣（市、區）醫保中心負責醫療救助具體經辦工作，按照“誰辦理、誰負責”原則，對在國家醫療保障信息係統（以下簡稱“國家醫保信息平台”）辦理業務的合法性、真實性、準確性、完整性負責。承保商業保險機構負責做好醫療救助對象資助參保資金的撥付，協助做好參保動態監測等工作。
第四條 本規程涉及需要醫療救助對象提供的證照材料，可通過政府部門內部核查和部門間信息共享等方式獲取的，不再要求醫療救助對象提供。
第五條 市級醫療保障部門根據醫療救助服務需求，按照法定的招標程序選定全市統一的承保商業保險機構。市級醫療保障部門與商業保險機構簽訂承保協議書。
第二章 醫療救助對象參保管理
第六條 各縣（市、區）醫保中心收到民政部門推送的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和農業農村部門推送的納入監測範圍的農村易返貧致貧人口等符合資助參保醫療救助對象範圍的人員信息後，應當在2個工作日內做好參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）登記工作。
各縣（市、區）醫保中心為符合資助參保的醫療救助對象登記參保前，應當及時獲取醫療救助對象的待遇享受開始時間，並按照下列情形辦理參保登記手續和身份標識工作。
（一）未參加基本醫療保險的，應及時為其辦理當年度的參保登記。
（二）已參加本市以外居民醫保的，各縣（市、區）醫保中心在征得本人同意後，按規定資助其參加下一年度的居民醫保。
（三）新增的醫療救助對象在相關部門認定其醫療救助資格前已經自行參加當年度居民醫保的，按規定資助其參加下一年度的居民醫保。
（四）已參加職工基本醫療保險的，不予資助參加本市居民醫保。後續救助身份存續期間，如出現暫停職工醫保關係的，各縣（市、區）醫保中心在征得本人同意後，按規定為其辦理居民醫保資助參保手續，並確保醫療保障待遇無空檔期。
第七條 符合第六條規定的醫療救助對象實行“先登記參保、後補助繳費”。各縣（市、區）醫保中心辦理參保登記後，應即時通過國家醫保信息平台，為符合本市資助參保的醫療救助對象生成“免繳台賬”，並以下按規定做好資助參保有關工作。
（一）各縣（市、區）醫保中心於每年居民醫保集中繳費期啟動前主動對接同級民政、農業農村等部門，按職責分工收集彙總屬於全額資助參保人員名單，按身份類別進行分類造冊，並按規定將資助參保人員名單報送給市醫保中心，由市醫保中心收集彙總全市資助參保名單後移交給承保商業保險機構做好資助參保資金撥付工作。
（二）各縣（市、區）醫保中心在居民醫保集中繳費期結束後，應及時監測中途新增的醫療救助對象，符合資助參保條件的人員，應在相關部門認定其開始享受困難群眾待遇的當月完成資助參保登記和身份標識。並於每月25日前將當月新增的中途參保人員名單報送給市醫保中心，由市醫保中心收集彙總名單後移交給承保商業保險機構做好資助參保資金撥付工作。
（三）醫療救助對象納入醫療救助保障期後，因各種原因自行繳交本市當年或下一年度居民醫保的，無需參保人員申請，各縣（市、區）醫保中心應主動通知參保人員前來辦理退費手續，並按照資助參保流程在醫保信息係統中完成免繳台賬數據的核定，並同時報送給市醫保中心，由市醫保中心收集彙總名單後移交給承辦商業保險機構做好資助參保資金撥付工作。
第八條 醫保中心應當強化數智建設，持續優化“符合資助條件的救助對象參加居民醫保個人繳費補貼”免申即享服務，不斷提升適殘化、適老化經辦服務水平。
第九條 醫保中心應當免費向醫療救助對象提供查詢核對醫療保險參保和享受醫療救助待遇記錄、醫療救助谘詢等相關服務。
第三章 待遇支付管理
第十條 醫保中心應當及時核發醫療救助對象的醫療救助待遇，其醫療救助待遇享受期按照以下規定執行：
（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口等困難群眾的醫療救助待遇享受起始時間為身份認定當日（相關部門確定的待遇發放開始時間）至身份終止之日（含當日）。
（二）支出型醫療救助對象醫療救助待遇享受起始時間為支出型困難家庭資格認定之日前12個月的同日，如無相同日期則以前1日為準，終止時間為其身份終止之日（含當日）。
第十一條 醫療救助對象享受待遇的時間原則上以出院或門診就診時間為準。在住院治療期間獲得、終止或變更醫療救助身份的並符合以下情形的，按照就高不就低原則享受醫療救助待遇。
（一）入院時為醫療救助身份，出院時終止醫療救助身份的，出院時按照原醫療救助身份享受待遇。
（二）入院時為非醫療救助對象，出院時為醫療救助對象的，出院時按照醫療救助身份享受待遇。
（三）住院期間變更醫療救助身份的，當次住院按照就高不就低原則享受醫療救助待遇。
第十二條 醫療救助對象在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、大病保險等支付後，個人負擔的符合醫療救助基金支付範圍的費用，可享受醫療救助“一站式”結算或手工（零星）報銷服務。
（一）市內聯網定點醫藥機構直接結算。醫療救助對象在定點醫藥機構就醫時，應出示社會保障卡（醫保電子憑證）或身份證等證件，在定點醫藥機構發生的符合醫療救助基金支付範圍的醫療費用，由定點醫藥機構實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助（含傾斜救助）直接結算。
醫療費用中應當由醫療救助基金支付的部分，由市醫保中心按月向承辦商業保險機構提供定點醫藥機構上傳的“一站式”結算數據，每月15號前由承辦商業保險機構核對無誤後，在25個工作日內將“一站式”結算費用撥付至市醫保中心，市醫保中心於5個工作日再支付至市內各定點醫藥機構。應當由醫療救助對象負擔的醫療費用，由醫療救助對象支付給定點醫藥機構。
（二）異地聯網定點醫療機構直接結算。醫療救助對象在異地聯網結算的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，符合醫療救助基金支付範圍的費用，可實行直接結算。醫療救助對象已辦理異地長期居住等備案手續的，在省域內就醫發生的符合傾斜救助支付範圍的費用，可在省域內異地聯網定點醫療機構實現直接結算。
醫療費用中應當由醫療救助基金支付的部分，由市醫保中心按照國家和省規定執行。應當由醫療救助對象負擔的醫療費用，由醫療救助對象支付給定點醫藥機構。
（三）手工（零星）報銷。醫療救助對象未實行“一站式”即時結算的，可向所屬縣級醫保部門或鎮政府（街道辦）申請辦理醫療救助手工（零星）報銷手續。
各縣（市、區）醫保中心應當按照《全省醫療保障經辦亚博网址链接 事項清單》要求收取辦理材料，在規定時效內通過周轉金先行支付給醫療救助對象，並在每月7日前根據上月的醫療救助待遇等實際支付額及相關支付憑證向市醫保中心請撥，市醫保中心彙總報市醫療保障局審核後，每月15日前將需支付的醫療救助待遇總額向承辦商業保險機構請撥，承辦商業保險機構核準後在10個工作日內將資金撥入市級醫療救助支出戶，再由市級支出戶7個工作日撥付至各縣（市、區）支出戶。
支出型醫療救助對象的醫療救助符合追溯認定資格前12個月費用的，按照以下規定進行核算：
1.支出型醫療救助對象未參保的，需核減應由居民醫保基金支付的基本醫療保險、大病保險費用，剩餘部分按規定納入醫療救助支付範圍。
2.追溯費用涉及跨年度（兩個年度均有醫療費用），追溯期間的醫療費用應合並設置一個起付金、最高支付限額，待遇標準按照最後一次出院的醫保年度待遇執行。
3.追溯費用不涉及跨年度（僅追溯認定當年費用），支出型困難家庭資格認定之日前12個月的費用和身份存續期當年度的費用合並設置一個起付金和最高支付限額。
（四）“兩病”兒童救助結算。0至14周歲（含14周歲）患白血病、先天性心髒病的參保兒童，無需申請備案，在市內定點醫療機構住院發生的治療白血病、先天性心髒病對應病種的醫療費用，實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助（含傾斜救助）“一站式”結算。
第十三條 醫保中心應當加強定點醫療機構協議管理，完善協議文本，明確要求定點醫療機構落實“先診療後付費”，強化其費用管控主體責任。
第四章 基金財務管理
第十四條 醫療救助基金納入市級社會保障基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”）管理，各級經辦機構單獨設立醫療救助基金支出戶，實行專賬核算、專項管理、專款專用、統收統支。各級經辦機構應做好醫療救助基金建賬和記賬工作。
第十五條 醫療救助基金會計核算采用收付實現製，會計記賬采用借貸記賬法，會計期間采用公曆製起訖日期。
第十六條 資助參保資金請款及撥付流程。
（一）居民醫保集中繳費期資助參保。市醫保中心於每年9月份，收集彙總各縣（市、區）醫保中心核準的醫療救助資助參保資金總額，並按資助參保資金總額的90%向市財政部門請撥資助參保資金，資金到賬後5個工作日內劃撥至承辦商業保險機構指定賬戶。承辦商業保險機構應於繳費期結束前將資助參保資金足額劃撥至市級城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶。
（二）中途新增資助參保。對居民醫保集中繳費期外中途新增的資助參保對象，承辦商業保險機構應在收到名單的10個工作日內將資助參保資金劃撥至市級城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶，並配合做好資金到賬確認工作。
第十七條 市醫保中心於每年8月底前完成上一年度資助參保資金的清算工作，清算時按實際支出結算。清算後，如預撥資金小於清算資金的，應於清算後1個月內完成差額資金的劃撥工作；如預撥資金大於清算資金的，超出部分用於抵減下一年度的預撥保費。
第十八條 市醫保中心按照上年度醫療救助實際報銷總額確定醫療費用救助保費預算總額，並按照預算總額的一定比例劃撥保費。於每年4月劃撥50%、7月劃撥40%，次年6月底前進行保費清算，清算時按實結算，確保收支平衡，清算完畢後1個月完成剩餘保費的劃撥。
第十九條 建立醫療救助周轉金製度。承保商業保險機構應按規定撥付異地就醫聯網結算和手工報銷周轉金至市醫保中心。市醫保中心按規定將手工報銷周轉金撥付至各縣（市、區）醫保中心，將異地就醫聯網結算周轉金撥付至廣東省醫療保障局異地就醫結算賬戶。
第五章 核查管理
第二十條 各縣（市、區）醫保中心應當定期核查醫療救助對象資助參保情況，發現以下情形之一的，應當及時改正，並按規定做好參保工作。
（一）身份信息、生存狀態錯誤的；
（二）重複參保的；
（三）未按規定享受醫療救助資助參保待遇的；
（四）違反統籌區參保規定的其他情形。
第二十一條 各級醫保中心應當定期核查醫療救助對象的待遇享受情況，發現有下列情形之一的，應當及時改正；對涉嫌違法違規、拒不改正或需要給予行政處罰的，移交醫療保障行政部門處理：
（一）未及時足額支付醫療救助待遇的；
（二）違規向已退出、死亡的醫療救助對象支付醫療救助待遇的；
（三）以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的；
（四）其他造成醫療救助基金損失的違規行為。
第二十二條 各級醫保中心應當定期對定點醫療機構開展核查，發現有下列情形之一的，應當及時責令改正，並按照協議約定處理；對涉嫌違法違規並需要給予行政處罰的，移交醫療保障行政部門處理：
（一）未核驗醫療救助對象醫療保障憑證；
（二）未按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務的；
（三）未嚴格落實“先診療後付費”的；
（四）偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療救助基金的；
（五）侵占或者挪用醫療救助基金的；
（六）其他違反協議的行為。
第二十三條 醫保中心應當定期開展內控風險評估和監督檢查工作，發現有下列情形之一的，應當查明情況並及時改正；對涉嫌違法違規的，依法移交有關行政部門處理：
（一）未建立健全和落實業務、財務、安全和風險管理製度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未按規定向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況；
（四）其他不符合規定的情形。
第六章 附則
第二十四條 本規程自2025年1月1日起施行，有效期3年。
第二十五條 本規程由市醫療保障部門負責解釋。所涉及相關規程如有變更，或國家和省出台新規定的，從其規定。
