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門診特定病種常見問題解答

來源：本網時間：2022-02-15 10:50:45 瀏覽：-

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　　一、什麼是門診特定病種？

　　門診特定病種（簡稱“門特”）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。

　　二、哪些人員可申請門診特定病種？

　　我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員，符合門特病種準入標準等相關條件的，可辦理門診特定病種認定，認定後按規定享受相關待遇。

　　三、門診特定病種保障範圍有哪些？

　　門診特定病種保障範圍為慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等56個病種。（待遇標準及最高支付限額標準詳見附件）

　　四、門診特定病種報銷限額是多少？

　　按照政策規定，門診特定病種實行“限額管理”。根據病種類型分別設置“季度限額”或“年度限額”。門特報銷限額為基金實際支付限額，最高支付限額期限實行當期有效、不滾存、不累計。門特統籌基金支付金額計入參保人年度基本醫療保險最高支付限額。

　　五、申請門診特定病種辦理流程？

　　（一）參保人員持本人社會保障卡原件或有效身份證到本市具備相應門診特定病種認定資格的定點醫療機構申請認定審核。（開展門診特定病種認定的定點醫療機構名單可從梅州市醫療保障局官方網站上查詢獲取）

　　（二）已辦理異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作備案的參保人員可提供以下材料到參保地醫保經辦部門申請認定審核：

　　1.本人社會保障卡原件或有效身份證；

　　2.經二級以上（含二級）醫保定點醫療機構出具意見的《特定病種門診病種待遇認定申請表》；

　　3.二級以上（含二級）醫保定點醫療機構出具的相關病曆資料、檢查報告、診斷證明等，並加蓋醫療機構印章。

　　六、門診特定病種醫療費如何報銷？

　　（一）定點醫藥機構直接結算。參保人在市內定點醫療機構、“雙通道”試點醫藥機構、辦理了異地就醫備案手續且在選定異地醫療機構就診時，以申請病種相關的門診醫療費用實行直接結算。參保人辦理結算時，應提供社保卡（身份證）原件到門診收費處進行醫保記賬。

　　（二）手工報銷。參保人患病在未聯網結算的定點醫療機構就醫時，醫療費用由個人墊付後到參保地醫保經辦機構申請報銷。

　　第一步：申請報銷。參保人到參保地醫保經辦機構申請特定病種門診醫療費報銷。需提供如下資料原件：社會保障卡（未領取社保卡的提供身份證原件、本人銀行賬戶信息）、門診醫療費用發票原件、費用明細清單（加蓋醫療機構專用章）。

　　第二步：審核支付。醫保經辦機構對受理的資料進行審核，在20個工作日內將報銷金額支付到參保人的社保卡金融賬戶或銀行賬戶。

　　注：參保人員辦理醫療費用手工報銷時，應當自醫療費用票據上顯示的診療截止日期起1年內向參保地醫療保障經辦機構辦理手工醫療費報銷手續，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　七、門診特定病種有效期是多長？

　　按省政策規定，按病種類型分別設置待遇有效期，最短為6個月，最長為長期有效。享受定期有效的病種，在待遇有效期結束前，需要繼續享受門特待遇的，參保人應當及時辦理續期或重新申請。

　　八、參保人員門特費用可納入大病保險、醫療救助保障範圍嗎？

　　按政策規定，參保人員門特醫療費用經基本醫療保險支付後，

　　其個人負擔的合規醫療費用按規定納入我市大病保險、醫療救助保障範圍。（注：須達到大病保險起付標準和醫療救助起付標準後按規定給予支付）

　　九、哪些醫療費用可納入門特待遇報銷範圍？

　　參保人員辦理了門特待遇認定後，在定點醫藥機構就醫發生的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施範圍的醫療費用，納入門特統籌基金支付範圍。參保人在門特範圍外的門診費用不納入支付範圍。

附件：

梅州市基本醫療保險門診特定病種待遇

標準及最高支付限額標準

序號	病種名稱	職工醫保限額（元）	居民醫保限額（元）	限額類型	職工醫保報銷比例	居民醫保報銷比例	門特待遇享受有效期
1	慢性阻塞性肺疾病	1750	1500	實行季度限額	75%	70%	長期
2	高血壓	1250	1000	實行季度限額	75%	70%	長期
3	輕症高血壓病	--	150	實行季度限額	--	60%	長期
4	冠心病	1500	1250	實行季度限額	75%	70%	長期
5	慢性心功能不全	1500	1250	實行季度限額	75%	70%	長期
6	肝硬化（失代償期）	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	長期
7	慢性乙型肝炎	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	2年
8	丙型肝炎（HCV RNA陽性）	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	6個月
9	慢性腎功能不全（非透析治療）	1500	1250	實行季度限額	75%	70%	長期
10	腎髒移植術後抗排異治療	20000	15000	實行季度限額	75%	70%	2年
11	造血幹細胞移植後抗排異治療	20000	15000	實行季度限額	75%	70%	2年
12	糖尿病	1500	1250	實行季度限額	75%	70%	長期
13	輕症糖尿病	--	150	實行季度限額	--	60%	長期
14	類風濕關節炎	1000	875	實行季度限額	75%	70%	長期
15	惡性腫瘤（非放化療）	6000	5000	實行年度限額	75%	70%	2年
16	地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	長期
17	再生障礙性貧血	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	2年
18	血友病	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	長期
19	帕金森病	1750	1375	實行季度限額	75%	70%	長期
20	癲癇	1250	1000	實行季度限額	75%	70%	長期
21	腦血管疾病後遺症	1750	1375	實行季度限額	75%	70%	長期
22	艾滋病	1500	1125	實行季度限額	75%	70%	長期
23	活動性肺結核	875	650	實行季度限額	75%	70%	1年
24	耐多藥肺結核	3600	2900	實行季度限額	75%	70%	2年
25	係統性紅斑狼瘡	4000	3000	實行季度限額	75%	70%	長期
26	心髒移植術後抗排異治療	20000	15000	實行季度限額	75%	70%	2年
27	肝髒移植術後抗排異治療	20000	15000	實行季度限額	75%	70%	2年
28	肺髒移植術後抗排異治療	20000	15000	實行季度限額	75%	70%	2年
29	肺動脈高壓	15000	12000	實行季度限額	75%	70%	長期
30	支氣管哮喘	1200	1000	實行季度限額	75%	70%	長期
31	骨髓纖維化	40000	32000	實行年度限額	75%	70%	2年
32	骨髓增生異常綜合症	40000	32000	實行年度限額	75%	70%	2年
33	C型尼曼匹克病	70000	56000	實行年度限額	75%	70%	長期
34	肢端肥大症	7500	6000	實行季度限額	75%	70%	2年
35	多發性硬化	7500	6000	實行季度限額	75%	70%	2年
36	強直性脊柱炎	1500	1200	實行季度限額	75%	70%	長期
37	銀屑病	1500	1200	實行季度限額	75%	70%	長期
38	克羅恩病	1500	1200	實行季度限額	75%	70%	長期
39	潰瘍性結腸炎	1500	1200	實行季度限額	75%	70%	長期
40	濕性年齡相關性黃斑變性	15000	12000	實行年度限額	75%	70%	2年
41	糖尿病黃斑水腫	15000	12000	實行年度限額	75%	70%	2年
42	脈絡膜新生血管	15000	12000	實行年度限額	75%	70%	2年
43	視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫	15000	12000	實行年度限額	75%	70%	2年
44	精神分裂症	1250	1000	實行季度限額	參照市內同級住院	參照市內同級住院	長期
45	分裂情感性障礙	1250	1000	實行季度限額	參照市內同級住院	參照市內同級住院	長期
46	持久的妄想性障礙（偏執性精神病）	1250	1000	實行季度限額	參照市內同級住院	參照市內同級住院	長期
47	雙相（情感）障礙	1250	1000	實行季度限額	參照市內同級住院	參照市內同級住院	長期
48	癲癇所致精神障礙	1250	1000	實行季度限額	參照市內同級住院	參照市內同級住院	長期
49	精神發育遲滯伴發精神障礙	1250	1000	實行季度限額	參照市內同級住院	參照市內同級住院	長期
50	慢性腎功能不全（血透治療）	90000	80000	實行年度限額	參照市內同級住院	85%	2年
51	慢性腎功能不全（腹透治療）	90000	80000	實行年度限額	參照市內同級住院	85%	2年
52	惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）	80000	60000	實行年度限額	參照市內同級住院	85%	2年
53	惡性腫瘤（放療）	80000	60000	實行年度限額	參照市內同級住院	85%	2年
54	新冠肺炎出院患者門診康複治療	按國家和省有關政策規定執行			75%	70%	3個月
55	特發性血小板減少性紫癜	12500	10000	實行季度限額	75%	70%	長期
56	兒童生長激素缺乏症	--	6500	實行季度限額	--	70%	參保人14周歲（含14周歲）前長期有效，14周歲以上有效期2年

梅州市基本醫療保險門診特定病種範圍和準入標準

病種名稱	準入標準
輕症高血壓病	非同日3次（含3次）以上血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg。2.無高血壓引起的靶器官損害。
慢性心功能不全	定點醫療機構確診符合下列第1項標準，且同時符合第2-4項標準中任一項的：1.器質性心髒病病史，合並慢性心功能不全（包括左心功能不全、右心功能不全）。2.胸部X線提示心影增大、肺淤血、肺水腫等。3.血液NT-proBNP：年齡50歲以下>450pg/ml；年齡50-75歲>900pg/ml;年齡75歲以上>1800pg/ml或血液BNP>400pg/ml。4.超聲心動圖提示心髒擴大，可能存在瓣膜狹窄或關閉不全，LVEF<40%或LVEF≥40%，合並左心室肥厚、心髒舒張功能異常；存在右心衰竭時可見三尖瓣環收縮期位移降低。
肝硬化（失代償期）	定點醫療機構確診符合下列第1-2項標準中任一項，且同時符合第3項標準的：1.有肝硬化的並發症。出現腹水，肝性腦病，感染，肝腎綜合征或門靜脈高壓症引起的食管胃底靜脈曲張或破裂出血、脾功能亢進等。2.有明顯肝功能異常及失代償征象。血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,膽紅素>35umol/L,血清AST和/或ALT升高，凝血酶原活動度<60%。3.B超、CT或MR檢查顯示肝髒有肝硬化的聲像。
丙型肝炎（HCV RNA陽性）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.丙型肝炎病史。2.HCV RNA持續陽性。
慢性腎功能不全（非透析治療）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.具備慢性腎炎、糖尿病、高血壓及其它可引起慢性腎髒疾病的病因。2.有尿毒症麵容、乏力、失眠、食欲不振、皮膚瘙癢、尿素霜、水電解質及酸堿代謝紊亂、貧血、出血傾向、腎性骨營養不良、易發感染等症狀。3.代償期實驗室檢查正常，失代償期時血肌酐高於正常值及腎小球濾過率<60ml/min持續3月以上；或病史不足3月，但有腎髒B超出現腎髒萎縮、皮髓分界不清等慢性化表現。
腎髒移植術後抗排異治療	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.腎髒移植病史。2.需要進行抗排異治療的。
造血幹細胞移植後抗排異治療	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.造血幹細胞移植病史。2.需要進行移植物抗宿主病的預防與治療。
輕症糖尿病	出現多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等糖尿病典型症狀，症狀同時符合下列條件之一：1.空腹血糖≥7.0mmol/L，另餐後2小時血糖≥11.1mmol/L。2.不同日的2次餐後血糖≥11.1mmol/L。3.不同日的2次空腹血糖≥7.0mmol/L。4.75克葡萄糖耐量試驗符合糖尿病診斷。
惡性腫瘤（非放化療）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤。2.不能進行化學治療、放射治療。3.限惡性腫瘤鎮痛治療、惡液質病人的營養、支持等輔助治療。
地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）	定點醫療機構按照地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）臨床診療規範確診，且需要臨床治療的。
腦血管疾病後遺症	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.腦血管疾病病史。2.急性期6個月後，仍遺留以下症狀或體征中的2種或2種以上的：遺留有偏癱半側肢體障礙、肢體麻木偏盲失語，或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構音困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛、二便障礙、發作性抽搐等。
耐多藥肺結核	定點醫療機構按照耐多藥肺結核（含利福平耐藥肺結核）臨床診療規範確診的。
心髒移植術後抗排異治療	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.心髒移植病史。2.需要進行抗排異治療的。
肝髒移植術後抗排異治療	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.肝髒移植病史。2.需要進行抗排異治療的。
肺髒移植術後抗排異治療	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.肺髒移植病史。2.需要進行抗排異治療的。
慢性腎功能不全（血透治療）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.符合第（1）至（3）項中一項以上指標，且同時符合第（4）至（7）項中一項以上指標。（1）肌酐清除率( Ccr)≤10ml/min,合並糖尿病時Ccr≤15ml/min。（2）血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)。（3）血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl)。（4）高鉀血症K≥6.5mmol/L。（5）代謝性酸中毒HCO₃≤16.74mmol/L。（6）有明顯水瀦留體征(嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭)。（7）有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒症表現。2.需要進行血液透析治療。
慢性腎功能不全（腹透治療）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.符合第（1）至（3）項中一項以上指標，且同時符合第（4）至（7）項中一項以上指標。（1）肌酐清除率(Ccr )≤10ml/min，合並糖尿病時Ccr≤15m1/min。（2）血尿素氮≥28.6mmol/(80mg/dl)。（3）血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl) 。（4）高鉀血症K≥6.5mmol/L。（5）代謝性酸中毒HCO₃≤16.74mmol/L。（6）有明顯水瀦留體征(嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭)。（7）有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒症表現。2.需要進行腹膜透析治療。
惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤。2.需要進行化學治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療、免疫治療。
惡性腫瘤（放療）	定點醫療機構確診同時符合下列標準的：1.經病理學檢查或影像學檢查及相關化驗，診斷明確為惡性腫瘤。2.需要進行放射治療。
新冠肺炎出院患者門診康複治療	定點醫療機構確診符合《廣東省衛生健康委　廣東省民政廳　廣東省醫療保障局　廣東省中醫藥局關於轉發<新冠肺炎出院患者主要功能障礙康複治療方案>的通知》(粵衛醫函〔2020〕99號)規定的。
特發性血小板減少性紫癜	同時符合以下條件：1.多次化驗檢查血小板減少。2.脾髒不增大或僅輕度增大。3.骨髓檢查巨核細胞正常增多，有成熟障礙。4.具備以下5點中任何一點：（1）強地鬆治療有效；（2）脾切除有效；（3）PAIg增高；（4）PAC3增高；（5）血小板壽命縮短。5.排除繼發性血小板減少症。
兒童生長激素缺乏症	同時符合以下條件：1.患兒身材矮小，身高在同年齡、同性別兒童身高第3百分位數以下或低於平均身高的2個標準差，且身高年增長速率＜5cm。2.智力正常，骨齡延遲超過2歲以上。3.刺激試驗生長激素峰值＜10ug/L。
其他門診特定病種	其他門診特定病種包括：1.慢性阻塞性肺疾病、2.高血壓、3.冠心病、4.慢性乙型肝炎、5.糖尿病、6.類風濕關節炎、7.再生障礙性貧血、8.血友病、9.帕金森病、10.癲癇、11.艾滋病、12.活動性肺結核、13.係統性紅斑狼瘡、14.肺動脈高壓、15.支氣管哮喘、16.骨髓纖維化、17.骨髓增生異常綜合症、18.C型尼曼匹克病、19.肢端肥大症、20.多發性硬化、21.強直性脊柱炎、22.銀屑病、23.克羅恩病、24.潰瘍性結腸炎、25.濕性年齡相關性黃斑變性、26.糖尿病黃斑水腫、27.脈絡膜新生血管、28.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、29.精神分裂症、30.分裂情感性障礙、31.持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、32.雙相（情感）障礙、33.癲癇所致精神障礙、34.精神發育遲滯伴發精神障礙。上述病種，按照《廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）》規定，由定點醫療機構根據相關疾病臨床診斷規範確診。