2022年1月20日經市人民政府同意，市醫療保障局會同市衛生健康局、市財政局印發了《梅州市醫療保障局 梅州市衛生健康局 梅州市財政局關於印發<梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法>的通知》（梅市醫保規〔2022〕1號，以下簡稱《結算辦法》），現將《結算辦法》解讀如下：

一、文件製訂背景

我市原基本醫療保險醫療費用結算辦法文件已過期，為加快建立管用高效的醫保支付機製，進一步完善醫療保險支付製度，需重新出台基本醫療保險醫療費用結算辦法，推動醫療服務的精細化管理，切實維護基本醫療保險參保人的基本醫療權益，保障基本醫療保險基金平穩運行。

二、起草文件依據

（一）《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）

（二）《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）

（三）《關於全麵開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）

（四）《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省基本醫療保險按病種分值付費統一病種分值庫〉的通知》（粵醫保發〔2020〕41號）

（五）《廣東省醫療保障局關於轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）

三、主要內容

《結算辦法》共六章57條，包括總則、病種分值結算、其他結算方式、結算管理、監督管理、附則等內容。

（一）總則。主要包括基本醫療保險醫療費用結算辦法製定的背景和目的、相關文件依據、適用範圍和總體原則。

（二）病種分值結算。主要包括全市職工醫保和居民醫保年度可分配資金總額的確定辦法、機動儲備金的計算和使用方式、病種分值、結算權重係數的確定方式，確定了住院基本醫療費用低於病種上年度全市平均基本醫療費用60%的、超過病種上年度全市平均基本醫療費用2倍的病例重新計算分值的方式，明確了對定點醫療機構違規行為的處罰規定、月預結算分值單價、月預結算分值、月預結算金額、年度分值單價、年度分值、年度清算支付金額的計算規則等內容。

（三）其他結算方式。主要包括精神病、醫療護理、醫療康複、安寧療護和晚期姑息治療等長期慢性病住院的醫療費用按床日結算的結算方式以及普通門診、門診特定病種和生育醫療費用的結算方式。

（四）結算管理。主要明確了定點醫療機構要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務的義務，診療項目支付標準，服務質量保證金的計算等內容。

（五）監督管理。主要規定了醫保行政部門、衛健行政部門、醫保經辦機構和定點醫療機構監督管理的相應義務和責任。

（六）附則。本辦法發文之日起執行，有效期三年。期間如遇國家、省重大政策調整，按國家、省規定執行。

四、修訂後新老政策的差異

本次《結算辦法》修訂的主要調整內容如下：

（一）調整了可分配資金總額的計算方法。《結算辦法》明確了可分配資金總額中，生育保險征繳收入計入城鎮職工基本醫療保險統籌基金收入；新增支出剔除項目“藥品集中采購結餘留用資金”；明確了機動儲備金使用途徑。

（二）調整了病種分值確定方式。《結算辦法》對病種分值采取“先定基準，再定分值”的方式，根據省醫療保障局關於按病種分值結算的有關指導意見，確定急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎微創手術為基準病種，基準病種的分值固定為1000分，結合治療方式彙總統計各病種住院次均基本醫療費用，比較各病種次均基本醫療費用和基準病種費用的比例關係確定各病種的分值。

（三）進一步擴大基層病種範圍。《結算辦法》繼續執行基層病種政策，並根據省醫療保障局有關規定，進一步擴大我市基層病種目錄範圍。

（四）新增6周歲以下兒童病種分值加成。定點醫療機構收治6周歲以下兒童的，按該病種分值加成5%。

（五）調整了結算基本權重係數。根據各定點醫療機構級別、醫療機構類型、收治病人結構等將定點醫療機構分成5檔，依次為1.000，0.856，0.796，0.723，0.653。

（六）新增考核權重係數。《結算辦法》設置了由加成權重指標和扣減權重指標組成的考核權重係數，分別設置了醫療機構CMI、老年人住院人次占比、廣東省高水平醫院重點建設醫院、重點專科、醫保政策執行情況5個加成權重指標；設置了年度住院總醫療費用增長率、年度內醫保結算清單診斷和手術編碼準確率、年度內執行收費政策準確率、診療規範情況、藥品和耗材集中帶量采購完成情況、醫院醫保製度建設、醫保政策執行情況8個扣減權重指標。

（七）調整了重新計算分值機製。《結算辦法》對住院基本醫療費用超過該病種上年度全市平均基本醫療費用2倍的和低於該病種上年度全市平均基本醫療費用60%的，重新計算該次住院的病種分值。

（八）調整了年終清算結餘獎勵比例。《結算辦法》對定點醫療機構醫保記賬金額小於年度應支付總額的，按以下方式計算年度應支付總額。年度應支付總額=定點醫療機構醫保記賬金額+[（年度應支付總額-定點醫療機構醫保記賬金額）×50%]

（九）新增特例單議製度。《結算辦法》對運用創新醫療技術進行救治的病例或疑難急危重症的特殊病例，年終清算後各定點醫療機構可向市醫保經辦機構提出申請，經按醫保支付製度評議組織審議後進行按項目付費，補齊結算差額資金。

（十）新增長期慢性病住院按床日結算製度。《結算辦法》對生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫療護理、醫療康複、安寧療護和晚期姑息治療等長期慢性病住院費用實行按床日付費。

鏈接原文：《梅州市醫療保障局 梅州市衛生健康局 梅州市財政局關於印發<梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法>的通知》（梅市醫保規〔2022〕1號）