政策原文：梅州市醫療保障局關於印發《梅州市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》的通知

一、文件製訂背景和依據

（一）背景。貫徹落實《廣東省醫療保障局關於印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規〔2020〕4號），將全省統一的門特病種範圍擴大到52個，符合52個門診特定病種範圍的基本醫療保險參保人可按政策享受待遇，並允許繼續保障省辦法實施前我市已開展但不在省規定範圍的病種。病種從原有的26種擴大到56種（保留省政策實施前4個病種），既可滿足慢性病參保患者的基本醫療需求，減輕門診醫療費用負擔，也有利於提高醫保基金的利用效率。

（二）主要依據。

（一）《廣東省醫療保障局關於印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）

（二）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於全麵開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）

（三）《廣東省醫療保障局關於廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）

二、主要內容

《辦法》分為五部分，分別為總則、待遇保障、管理服務、基金監管、附則。

第一章 總則。主要是明確《辦法》的目的任務、對象範圍、基本原則、部門職責。

第二章 待遇保障。主要規定門特範圍、待遇標準、支付範圍等內容。

第三章 管理服務。主要規定門特選點備案、辦理流程、執行標準。

第四章 基金監管。主要規範醫藥機構違規行為的處置、門特資格認定相關要求等相關職責。

第五章 附則。政策調整要求、具體經辦要求、有效期等。

三、新政策與原政策差異

（一）落實新增病種。落實《廣東省醫療保障局關於印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）文件要求，將耐多藥肺結核、肺動脈高壓、支氣管哮喘等17種病種納入梅州市基本醫療保險門診特定病種範圍。準入標準按照《廣東省醫療保障局關於廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）文件執行。

（二）提高部分門特待遇。一是落實省文件要求並結合我市現行的門診特定病種政策，對職工醫保、城鄉醫保參保人6類精神病病種政策範圍內支付比例進行調整，支付比例調整至參照同級住院標準執行；二是確保不降低原門診特定病種待遇的基礎上對職工醫保參保人的慢性腎功能不全（血透、腹透）、惡性腫瘤放化療 （含生物靶向藥物、內分泌治療）共4類病種的支付比例進行調整，支付比例調整至參照市內同級住院標準執行。三是城鄉居民醫保門特納入大病保險、醫療救助保障範圍。

（三）調整職工醫保支付限額。為保障政策實施的公平性、進一步減輕職工醫保參保人的醫療費用負擔，對門診特定病種的職工醫保年限額由醫療費用限額調整為基金實際支付限額。

（四）實行就醫備案管理。門特就醫實施備案管理,門特參保人員須選定1-2家符合條件的定點醫療機構作為本人門特治療的醫療機構。選定的定點醫療機構一經確定，原則上一年內不變更。參保人可選擇就近、醫療技術水平、服務態度較好的定點醫療機構。

（五）調整資格認定流程。市內就醫參保人申請門特待遇由參保所屬地醫保經辦機構調整為具備相應門特服務資格的市內定點醫療機構辦理門特資格認定。實現資格認定、就醫、結算“一站式”服務，進一步減輕參保人的跑腿壓力。