行政複議申請書

　　一、申請人的基本情況，包括：公民的姓名、性別、年齡、身份證號碼、工作單位、住所、郵政編碼；法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。

　　二、被申請人的名稱。

　　三、行政複議請求、申請行政複議的主要事實和理由。包括：

　　1、行政複議請求（申請撤銷或者變更具體行政行為；申請確認具體行政行為違法；申請行政機關履行法定職責；申請行政賠償）；

　　2、主要事實和理由（被申請人作出具體行政行為的時間、地點、事實和法律依據；與複議要求相應的事實和法律依據；申請複議的法律依據；其他相關材料。

　　四、申請人簽名或者蓋章。

　　五、申請行政複議的日期。