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單位名稱

戶籍所在地

＿＿省＿＿市＿＿區（縣）＿＿鎮（街）＿＿（所屬村居＿＿）

常住地地址

＿＿省＿＿市＿＿區（縣）＿＿鎮（街）＿＿（所屬村居＿＿）

失業原因

□（1）依照《勞動合同法》第四十四條第一項、第四項、第五項規定終止勞動合同
□（2）用人單位依照《勞動合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條規定解除勞動合同
□（3）用人單位依照《勞動合同法》第三十六條規定向勞動者提出解除勞動合同並與勞動者協商一致解除勞動合同
□（4）用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除
□（5）勞動者本人依照《勞動合同法》第三十八條規定解除勞動合同

申請待遇類型

□失業保險金（以及求職補貼）
□女性失業期間生育補貼           □外省籍人員一次性失業保險金
□職業技能鑒定補貼            □穩定就業一次性領取失業保險金
□失業死亡待遇              □自主創業一次性領取失業保險金

社會保障卡金融賬號/其他銀行賬號

支付銀行名稱

賬戶名稱

□     是否曾在本統籌區外參加失業保險且未辦理失業保險關係轉移

業務辦理完結後，請選擇核定結果的送達方式：

□即時辦結，當場告知：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□短信，手機號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□電子郵寄，郵箱(e-mail)地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
□申領所在市使用的網辦渠道：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
              申請人簽名：                     申請日期：

請認真閱讀《失業保險經辦業務告知承諾書》後在此頁簽名：
  承諾內容：本人已認真閱讀《失業保險經辦業務告知承諾書》及相關規定，對失業保險公共服務事項證明義務和辦理條件已充分知曉，並有求職意願。在此本人鄭重承諾，已經符合本業務辦理條件，填報和提交的所有信息均真實、準確、完整、有效，並授權同意經辦機構通過稅務、公安、法院等部門、機構、企業查詢與承諾相關的個人信息，用於核實承諾內容的真實性。如本人存在冒領、多領失業保險待遇或經辦機構多發錯發失業保險待遇的，將按要求退回相關失業保險待遇；逾期未退回的，同意社保經辦機構通知相關銀行從本人領取失業保險待遇的銀行賬戶中直接扣回相應金額。
             承諾人（簽名）：                 日期：