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工傷保險待遇申請表

來源：本網時間：2020-02-26 11:22:24 瀏覽：-

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工傷保險待遇申請表(填寫範本)

用人單位（蓋章）：梅州市XX公司是否工程項目：是□ 否□
職工姓名		張三		身份證號碼				4414XX19XXXXXXXXXX
傷（亡）時間		2019年X月X日		聯係電話				XXXXXXX
聯係地址		填寫現今所居住的地址						郵政編碼		XXXXXX
個人銀行賬號信息		□個人金融社保卡賬號（係統自動關聯，不需提供）
		□其他賬號	銀行		_______XX__銀行 _____XX______支行（分行）
			戶名		張三
			賬號		XXXXXXXXXX
單位名稱		梅州市XX公司
經辦人姓名		李四					經辦人電話			XXXXXXX
聯係地址		填寫單位地址					郵政編碼			XXXXXX
單位銀行賬號信息		□社會保險銀行賬號（係統自動關聯，不需提供）
		□其他賬號	銀行名稱			_____XX______銀行 ______XX_____支行（分行）
			賬戶戶名			梅州市XX公司
			銀行賬號			XXXXXXXXX
首次申請	□經勞動能力鑒定未達到傷殘等級評定標準或未發現殘疾不做勞動能力鑒定					非首次申請			□舊傷複發待遇申請
	□經勞動能力鑒定達到傷殘等級評定標準								□離職待遇申請（享受基本養老保險待遇或死亡情形除外）
	□工亡待遇申請								□殘退後死亡待遇申請
	□其他_________________								□其他_________________
	職工或其近親屬簽名（按指印）：年月日								職工或其近親屬簽名（按指印）：年月日

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