近日，省人力資源和社會保障廳印發了《廣東省工傷保險待遇審核支付有關問題的規定》（粵人社規〔2021〕33號,以下簡稱《規定》）。現將《規定》有關內容解讀如下：

　　一、為什麼要製定《規定》？

　　2019年7月1日全省工傷保險基金實現省級統籌後，《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》對全省的工傷保險待遇核付標準進行了統一規範。但在實踐中受參保時間、本人工資、繳費時間等因素影響，形成較為複雜的待遇核定情形，需要對此明確並統一尺度，減少行政爭議和維護社會公平。為此，省人力資源和社會保障廳堅持問題導向和目標導向，深入調研和廣泛聽取意見，在梳理了近年已結案的工傷保險待遇行政爭議案件、工傷保險經辦審計整改問題、實踐中的不規範經辦行為等問題的基礎上，對工傷保險待遇審核支付中的26個問題進行明確和規範，形成了《規定》。

　　二、對不規範參保繳費的待遇核付，《規定》有哪些規定？

　　針對實踐中的不規範參保繳費引發的待遇支付爭議，《規定》明確：一是對職業病工傷職工，明確待遇審核支付的關鍵點為職業病危害接觸史期間依法參保繳費，從而切實保障患職業病工傷職工的合法權益。二是對少報工資的，明確用人單位依法補繳後，以新的繳費基數為標準支付新發生的費用，解決了計發基數不明的問題。三是對此前依法參保但死亡當月未繳費，或因客觀原因導致受傷當月未繳費的，明確補繳當月保費後，按規定支付工傷保險待遇，解決了用人單位因操作不當或客觀原因造成未繳保費的待遇爭議，同時也能較好適應市場經濟與實踐要求。四是對假冒身份證明參保的，按照《廣東省社會保險基金監督條例》有關規定，明確不予核發待遇，防範道德風險。

　　三、在工傷保險先行支付方麵，《規定》作出了哪些規定？

　　先行支付是工傷保險待遇支付管理的難點堵點。為此，《規定》明確：一是對先行支付業務的溯及時間，明確審核的關鍵點在於社會保險法實施前後是否完成工傷認定，以妥善解決政策銜接帶來的爭議問題。二是對少報工資的，明確用人單位不按規定向工傷職工補足待遇差額的，不予受理先行支付申請，防範出現用人單位將待遇支付責任全部推卸給基金的不良導向。三是對取得基金先行支付後又獲得第三人或用人單位賠付的，要求工傷職工退還第三人或用人單位應支付且已支付的重合部分；拒不退還的，社保經辦機構通過從其以後待遇中扣減、行政追回、民事訴訟等方式追回，確保既不減損個人待遇權益，也避免基金流失風險。四是對用人單位墊付第三人應支未支工傷醫療費用的，明確按規定審核支付其墊付費用，保障已履行及時救治責任的用人單位合法權益不受損。五是對先行支付後的追償，健全完善先行支付追償機製，明確追償具體程序，推動應追盡追，化解經辦風險和基金風險。

　　四、在工傷醫療待遇核付方麵，《規定》明確了哪些內容？

　　在堅持“目錄管理、協議管理、傷病分離”的原則下，結合經辦實踐，《規定》明確：一是明確不予納入基金支付範圍的四類情形，既明確了各方責任，同時也保護工傷保險基金安全，確保將有限基金發揮最大效用。二是對據實列支的醫療、康複等費用和按月支付的傷殘津貼等長期待遇，明確不得改為一次性支付，避免因保障不足引發的社會風險，並有效堵塞騙保漏洞風險。三是對治療傷與病、因先天性疾病且經搶救無效死亡被認定工傷或傷情需要使用血液的，明確在工傷治療時對既往史疾病控製性的診療檢查等費用、治療先天性疾病的診療費用和救治所需的血液費用，應按規定審核支付，以合理保障工傷醫療救治權益。四是對異地就醫的，明確按照我省目錄規定和就醫地醫療服務價格審核省外異地就醫費用，以適應並兼顧省內標準已統一和跨省標準尚未統一的客觀實際。五是對聯網結算的適用期限，明確工傷發生之日起的兩年作為是否開展聯網結算的分割點，從而切實提高工傷醫療費聯網結算率，有利於破解“墊資跑腿”難題，也降低經辦機構“零報”審核風險。

　　五、在防範工傷保險待遇核付風險方麵，《規定》提出了哪些措施？

　　為規範工傷保險待遇審核支付工作，《規定》明確：一是對領取待遇資格的確認，要求社保經辦機構開展多層級、跨部門、跨險種的數據比對，並明確數據比對流程，有效防範重複領取待遇風險。二是對多發錯發工傷保險待遇的，明確社保經辦機構采取商請代發金融機構協助扣回、協議分期還款、按規定從其相關待遇中按一定比例逐月抵扣等措施追回，既能夠維護基金安全，又不會對權益人基本生活造成衝擊。三是對工傷保險待遇的發放介質和方式，強調工傷保險待遇應通過社會保障卡直接發放到工傷職工或供養親屬，同時對用人單位墊付和相關權益人未達成共識的特殊發放情形進行明確，既落實了依法發放待遇，又體現了以人為本的理念，此外貫徹了社會保障卡在工傷保險領域應用的工作要求。四是對實行告知承諾的業務事項，明確社保經辦機構應通過數據比對、函調和稽查等方式進行核查，並按規定實施聯合懲戒，推動形成告知承諾製的閉環管理。五是完善規範核定結果的告知程序，避免因程序不當或瑕疵導致的行政爭議。

　　六、《規定》還對哪些常見的待遇支付問題作出了明確？

　　對逾期提出工傷認定申請、申請待遇當月停保等較為常見的待遇支付情形，《規定》明確：一是對超出規定時間提出工傷認定申請的，明確不審核支付由參保單位支付提出申請之日前發生的工傷醫療費、住院夥食補助費和轉外就醫的交通食宿費，以與未參保單位支付全部工傷保險待遇的規定進行適度區分，既體現了基金分散用人單位工傷風險的保險本義，也對用人單位拖延申請的不規範行為作出了適當懲戒。二是對此前依法參保，之後依法解除、終止勞動合同或用人單位依法解散、被撤銷等客觀原因導致工傷職工申請待遇當月停保的，明確應審核支付其工傷待遇，保障個人權益不受影響。同時，對違反規定停保的，要求經辦機構及時告知稅務部門，防範投機性參保停保行為。三是對已領取一次性傷殘補助金的工傷職工傷情發生變化，經勞動能力鑒定傷殘等級晉升的，明確不再審核其一次性傷殘補助金待遇項目，避免誘發道德風險。

　　原文鏈接：廣東省人力資源和社會保障廳關於印發《廣東省工傷保險待遇審核支付有關問題的規定》的通知