區屬各辦事處，各有關單位：
經我區同意，現將《梅州市蕉華管理區2010年新型農村合作醫療實施方案》印發給你們，請認真按照執行。
二○○九年十月二十二日
梅州市蕉華管理區2010年新型農村合作醫療實施方案
根據省衛生廳《關於印發2009年廣東省新型農村合作醫療工作指導意見的通知》（粵衛辦〔2009〕33號）、《關於做好2009年下半年新型農村合作醫療工作的通知》（粵衛辦〔2009〕81號）和市府辦《關於印發2010年梅州市新型農村合作醫療工作指導意見的通知》（梅市府辦[2009] 88號）及《蕉嶺縣2010年新型農場合作醫療實施方案》文件要求，結合我區實際，製定本實施方案。
一、工作目標
2010年新農合工作目標是：實行住院補償和門診統籌補償相結合的新農合模式。進一步完善各項製度，提高統籌標準和保障水平，推進信息化建設，提高管理水平。2010年參保率要求達到100%，實現我區人民人人享有基本醫療保障。
二、參保對象
鑒於我區實際，持有蕉華區戶籍農民及居民均可加入農村合作醫療（其他縣市區隻有農業戶籍人員才可參加農村合作醫療），參合群眾不能重複享受政府舉辦的醫療保障補償，農場機關事業單位在職職工、離退休人員及歸僑職工已加入職工醫保的不能參合，否則報銷不了後果自負，且不能退回參保款。蕉華區外戶籍人員請持相關資料到戶籍所在地參保。
三、資金籌集
根據國家和省的要求，2010年新農合籌資標準為：每人150元。其中，各級政府配套：每人120元（中央6元、省78元、市、縣兩級36元），市縣政府配套資金應在2010年5月底前全部劃入縣級新農合基金專戶；個人繳納資金：每人全年30元，以戶為單位加入。
四、時間安排
2009年10月, 做好宣傳發動工作，要求10月底前將宣傳資料發放到每家每戶，明確參合對象，切實讓群眾知道合作醫療參加方式、權利和義務，資金的籌集、使用、報銷等實際問題。
2009年11月，做好登記造冊收費工作，要求從B/S係統導出2009年參合人員資料，生成《2010年參合人口資料審核表》，以村、組（自然村）、戶的排序方式打印成冊。進行參合人員資料核查和收集增減參合人員資料。具體辦法通過生產隊長及有關部門上門或其他適當的方式進行核對和收集。並由參合戶核對無誤後簽字交費確認，11月底前全麵完成登記造冊收費等工作。
2009年12月，做好查漏補缺、資料建檔工作。2010年參合人員資料建檔，采用在人口檔案子係統上直接進行參合人員的增減和資料修改的方法，不再采用人口檔案模板整理後導入係統的做法。要求必須在
2010年1月上旬，市組織檢查，核實上報人數。各地實際參合人數，以參合人數名冊、醫療證簽收、
五、補償辦法
為便於推進信息化建設，切實方便群眾報銷醫藥費用，以及強化資金監管，最大限度發揮新農合基金效益， 2010年實行全市基本統一補償辦法。年補償封頂線為每人8萬元。
（一）統一補償範圍。嚴格按照《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療範圍和《廣東省新農合基本藥品目錄》規定的用藥目錄，確定新農合住院費用補償範圍。
（二）統一補償標準。補償標準分三個級別，即縣內鎮級醫院、縣內縣級醫院、縣外醫院；起付線分別為100元、300元、800元；補償比例分別為70%、60%、45%。蕉嶺縣中醫院列入鎮級醫院標準補償。五保戶因病住院不設起付線和自費部分，補償比例為80%。參合農民不能重複享受政府舉辦的醫療保障補償。
（三）統一實行住院報告轉診製度。
1、縣內農民因病住院，必須先到縣內定點醫療機構就醫，因病情需到上一級醫院或省屬專科醫院治療的，必須憑縣內定點醫療機構出具的縣外轉診申請表辦理；未按要求辦理的，不予受理費用報銷申請（危急病患者可補辦）。
2、外出務工、探親人員因病需在縣外住院治療的（實行即時補償醫院除外），必須選擇當地新農合或社保定點醫療機構住院治療，同時委托家屬或親友在入院48小時內到鎮、村兩級新農合經辦機構辦理書麵住院告知申請手續，再由縣級新農合經辦機構確認（未辦理書麵告知手續的，降低5%的補償比例）。
（四）統一補償程序
1、縣內醫院補償程序：縣內醫院住院實行即時補償。患者入院采取預交押金，並在入院3天內到本院合醫窗口辦理登記手續，出院後提交合作醫療證、身份證、戶口本、發票等原件和相關證件的複印件，到本院合醫窗口領取農村合作醫療補償款。辦理出院3個工作日內未報銷者，視為自動放棄報銷。具體實施按照《蕉嶺縣農村合作醫療定點醫院即時補償製度實施辦法（試行）》（蕉衛合醫〔2007〕2號）及有關規定執行。
2、縣外住院醫藥費用補償程序。參保人員必須符合住院準入製度，在辦理出院手續後1個月內，憑縣外住院告知書、住院診斷證明、醫藥費用總清單、住院發票原件（外傷病人加附住院病曆）、合作醫療證、身份證原件及複印件、戶口簿原件及複印件到鎮合醫辦（每周三）提出報銷申請，鎮合醫辦負責審核個人材料是否真實齊全，同時填寫《農村合作醫療報銷呈批表》鎮合醫辦提出審核意見後，由鎮合醫辦每周一上送縣合醫辦統一審核，縣合醫辦審核後次周一返回鎮合醫辦，鎮合醫辦次周三將補償款發放到群眾手中。
3、交通事故補償程序。除按照以上兩款辦理程序要求提供資料外，還必須提交公安部門事故認定書和賠償協議書，送縣農村合作醫療辦公室審核後方可進行補償。
（五）統一單病種補償標準。
1、白內障補償標準。白內障手術一次性補助500元，合並其他疾病的，醫藥總費用減去3000元後，按住院標準給予補償。
2、分娩補償標準。符合計劃生育政策的住院分娩，順產一次性補助300元，剖腹產一次性補助800元；合並其他疾病的，順產醫藥總費用減去1500元、剖腹產醫藥總費用減去3000元後，按住院標準給予補償，不再給予一次性補助。按省要求本年度出生的嬰兒，隨參合母親享受當年新農合保障，參合母親與嬰兒二人當年享受新農合補償限額為參合母親的最高限額。
3、安裝假肢補償標準。參合農民必須到有資質的定點醫療機構安裝假肢，一次性補助標準分別為大腿假肢6000元、小腿假肢4000元、前臂假肢3500元、上臂假肢6000元。 “三癱”（偏癱、截癱、腦癱）患者在市內住院康複治療，按縣級定點醫療機構住院標準給予補償，年補償封頂線為每人1.4萬元。
4、狗咬傷門診補償標準。指定到鎮衛生院注射狂犬疫苗，一次性補助60元，補助時需提供衛生院出具的知情同意書。嚴重者已辦住院的不再給予一次性補助。
5、婚前醫學檢查、產前醫學檢查、新生兒疾病篩查補償按《關於印發梅州市出生缺陷幹預工作方案的通知》（梅市府辦[2009]62號）執行。
（六）統一特殊病種門診補償標準。特殊病種按省衛生廳《關於印發＜廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見＞的通知》（粵衛辦〔2008〕101號）和《蕉嶺縣2009年新型農村合作醫療門診特殊病種補償製度實施辦法》（蕉府辦〔2008〕43號）執行，年封頂線5萬元提高到8萬元（門診和住院），補償比例由原來35%提高到45%。
（七）繼續實行門診統籌。具體實施按照《蕉嶺縣2009年新型農村合作醫療門診統籌實施辦法》（蕉府辦〔2008〕42號）及有關規定執行。
（八）統一不予補償的範圍
1、所需證件、票據和手續不全者；
2、鬥毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺、性病、不育症、人流、引產、結紮、美容、美體、視力和齒形矯正等所致醫藥費用；
3、有責任人（方）負責的意外事故、交通事故、工傷事故、醫療事故等發生的醫藥費用；
4、違反計劃生育發生的醫療費用；
5、有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫療費用；
6、在境外、香港、澳門、台灣地區發生的醫藥費用。
7、按照《廣東省新農合基本藥品目錄》和《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的不予報銷的醫療項目、藥品、殘疾輔助器具，救護車等費用及其它交通費用。
（九）積極探索重大疾病救助辦法。當年基金結餘率超過15%，可以按照《衛生部關於規範新型農村合作醫療二次補償的指導意見》（衛農衛發〔2008〕65號）要求，設立重大疾病二次補償，標準為：住院總費用達6萬的，補償1萬元，高於6萬元的，其高出部分再按20％給予補償，全年封頂線3萬元，與住院補償合計封頂線8萬元。
六、加強對定點醫療機構的監管。
按照《梅州市新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》和《蕉嶺縣新農合定點醫療機構醫療服務協議》要求，加強對定點醫療機構的管理，嚴格控製醫藥費用的不合理增長。
（一）嚴格執行入院標準。根據規定的執業範圍以及自身醫療服務能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術規範、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執行病曆、處方書寫與管理規定，保證病曆、處方書寫的真實性、規範性。
（二）嚴格執行藥品目錄。嚴格執行《廣東省衛生廳新型農村合作醫療定點醫療機構管理的試行辦法》。自費藥品、項目（純自費）使用前須征得病人或其家屬同意並簽名方可使用，未經同意和簽字的，參合人員有權拒付相關費用。自費比例村衛生站、鎮級醫院定點醫療機構不得超過5%，縣級定點醫療機構不得超過10%，縣級以上定點醫療機構不得超過15％，超出部分由定點醫療機構承擔，在即時補償結算時扣除。
（三）嚴格執行診療項目。各級定點醫療機構必須按醫政部門審批的診療項目範圍開展診療業務。如發現擅自開展超範圍執業，造成不良影響的，撤銷定點醫療機構資格，對院長給予行政處分。縣合醫辦應會同醫政部門做好校驗審批工作，定期對定點醫療機構進行檢查監督，對違反的定點醫療機構提出警告、整改要求，並記錄在案，在督查中發現有違法違規或不當行為的，對醫院和當事人給予警告、記過、降級、降職，對多次違約的定點醫療機構，取消其新農合定點醫療機構資格，兩年內不再審批。因參合人員住院身份確認錯誤人與證件不符、冒名頂替的醫務人員負全責，造成資金流失的，由醫院和有關責任人負責賠償。
七、新農合信息化工作要求。
（一）定點醫療機構實現電腦收費。定點醫療機構的掛號、出入院、醫囑、藥房等都必須使用電腦收費係統管理，門診、住院病人的新農合補償必須由係統自動按用藥目錄自動核算。所有票據都要電腦出單才能審批報銷。
（二）經辦機構使用新農合信息化（B/S）係統。鎮經辦機構和已實行即時補償的定點醫療機構必須登錄新農合信息化（B/S）係統在網上實時補償，以係統自動生成的“新型農村合作醫療住院補償費用單”作為結算憑證，不再使用手工補償呈批表，各經辦機構登記、錄入的信息資料必須真實準確，不得出現錯漏。
八、其他事項按照《蕉嶺縣新型農村合作醫療製度實施辦法》（蕉府辦[2008]51號）文執行。
八、本方案從2010年1月1日起執行。
九、本方案由縣、蕉華區農村合作醫療管理辦公室負責解釋，谘詢電話：7863621；7667334；7996699
