政策原文：梅州市醫療保障局 梅州市衛生健康局 梅州市財政局 關於印發《梅州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》的通知

《梅州市基本醫療保險醫療費用

結算辦法》解讀

　　一、製定背景

　　為貫徹落實國家和省關於深化醫療保障製度改革的決策部署，進一步優化醫療保險支付機製，維護參保人的基本醫療權益，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2024〕11號）等文件精神，市醫療保障局聯合市衛生健康局、市財政局製定了本辦法。

　　二、主要內容

　　本辦法共十三章六十七條，包括總則、病種分值付費總額預算、病種目錄庫、病種分值確定、病種分值調節、按床日分值付費、病種分值醫療機構係數、病種分值費用月度結算、病種分值費用年度清算、結餘留用和超支分擔、其他結算方式、監督管理、附則等方麵內容。綜合考慮了定點醫療機構的級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構等因素，同時，還統籌兼顧了支持中醫藥傳承創新發展、促進醫共體建設、衛生強基工程以及高水平醫院發展等方麵，進一步推動了分級診療製度的落實。

　　（一）明確結算辦法的適用範圍。結算辦法適用於本市基本醫療保險參保人員在市內醫保定點醫療機構發生的醫療費用，按照本市醫療保險有關規定，屬於個人支付的由定點醫療機構向參保人收取，屬於醫保基金支付的由定點醫療機構記賬，醫保經辦機構按醫保服務協議與定點醫療機構進行結算。參保人在定點醫療機構結算醫療費用按醫療保障有關規定執行，其待遇不受結算方式的影響。

　　（二）明確主要醫保結算方式。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，合理編製醫保基金年度支出預算，將總額預算指標細化到門診、住院、床日付費等各種支付方式。采用住院以按病種分值付費為主，門診以按項目、按總額預算管理下的人頭付費為輔的複合式支付方式，由醫保經辦機構與定點醫療機構“月預結算，年度清算”。

　　（三）明確醫療費用的具體結算方式。一是住院醫療費用主要實行按病種分值付費，明確年度住院付費總額、本地病種分值付費目錄庫、醫療機構係數等要素的製定原則以及清算規則、超支分擔規則。二是對國家談判藥品的費用按規定單獨核算保障，確保各醫療機構不因費用總額控製影響國家談判藥品的落地使用。

　　（四）明確醫療費用結算的管理。一是建立月預結算、預付金、服務質量保證金製度，並明確相應管理要求；二是明確醫療費用結算周期；三是設置醫療機構係數調節，明確醫療機構加成和扣減係數、激勵醫療機構合理控費；四是明確上傳醫療保障基金結算清單、監督管理、基金分賬核算的規定。