查看原文：yabo88 關於印發梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知
第一章 總 則
第一條 為進一步建立健全我市門診共濟保障機製，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結合我市實際，製定本實施細則。
第二條 本實施細則適用於參加我市職工醫保，並按規定繳納基本醫療保險費的參保人員。
第三條 堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機製和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機製作用，推動完善基層醫療衛生服務體係。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第二條 堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機製和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機製作用，推動完善基層醫療衛生服務體係。
第四條 市醫療保障部門負責製定全市門診共濟保障機製相關政策和組織實施，並指導各縣（市、區）醫療保障部門開展門診共濟保障工作。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，並協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第三條 省醫療保障部門負責製定全省門診共濟保障相關政策，並指導各市醫療保障部門開展門診共濟保障工作。各地級以上市醫療保障部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，並協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條普通門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。職工普通門診統籌不設起付標準。在職職工發生的政策範圍內醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為60%，二級定點醫療機構支付比例為55%，三級定點醫療機構支付比例為50%，退休人員支付比例相應提高5個百分點。
第六條參保人員普通門診統籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。門診統籌報銷限額為基金實際支付額，在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，年（季）度支付限額實行當期有效，不滾存，不累計。門診統籌基金支付限額計入職工基本醫療保險基金支付年度限額。
（第五條和第六條）【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第四條普通門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策範圍內醫療費用，一級及以下醫療衛生機構支付比例不低於60%，二級醫療衛生機構不低於55%，三級醫療衛生機構不低於50%，退休人員支付比例適當提高；年度最高支付限額不低於各地級以上市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。各地級以上市要結合本地區實際情況科學測算並合理確定職工醫保普通門診統籌具體的政策範圍內支付比例和最高支付限額。同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。
第七條在職職工參保人員應按規定及時辦理醫保在職轉退休手續，辦理醫保退休手續後次月起，參保人員可享受退休人員門診統籌待遇。
第八條普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第五條普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。
第九條通過改革職工醫保個人賬戶增加職工醫保統籌基金，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機製，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種具體範圍、待遇標準、管理服務按《梅州市醫療保障局關於印發<梅州市基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（梅市醫保規〔2021〕2號）規定執行。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第六條 通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機製，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種具體範圍、待遇標準、管理服務由省另行製定。
第十條符合本市異地就醫備案條件的參保人員且已辦理門診選點備案手續的，其在選點備案的定點醫療機構發生的普通門診醫療費用可納入醫保基金支付範圍，具體基金支付比例、最高支付限額等待遇標準與市內相關規定保持一致。
【上位法依據】
《廣東省醫保局 廣東省財政廳關於全麵開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》第三條第（三）點 省內異地就醫直接結算原則上執行就醫地的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務 項目和醫用耗材等的支付範圍）。基本醫療保險基金門診醫療費用的起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種範圍等報銷政策執行參保地規定。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員辦理異地就醫備案手續後，原則上醫療保險報銷比例不降低，異地就醫人員省內異地就醫門診的待遇標準由各市結合本地實際自行確定。
第十一條將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍。參保人員可憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證，在“雙通道”定點藥店購藥，符合“雙通道”政策的門診統籌費用可納入醫保基金支付範圍。待遇標準與出具處方的定點醫療機構待遇標準保持一致。
【上位法依據】
《國務院辦公廳關於建立職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》 第二條（三）不斷健全門診共濟保障機製，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。
第三章 個人賬戶
第十二條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額標準劃入，月劃入標準為2021年全市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員其個人賬戶計入標準參照在職職工和退休人員執行。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第七條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。單建統籌職工醫保個人賬戶具體辦法另行製定。
第十三條在職職工參保人員辦理醫保在職轉退休手續的，從辦理次月起為其變更個人賬戶計入標準。
第十四條醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入。計入資金起止時間和基本醫療保險待遇享受時間一致。
（第十三和第十四條）【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第八條 醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。
第十五條個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第九條 個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第十六條個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十七條當參保人員出現以下各種特殊情況時，醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十一條 當參保人員出現以下各種特殊情況時，各地級以上市醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理服務
第十八條 參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向參保地醫療保障經辦機構或指定定點醫療衛生機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十三條 參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療衛生機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付。
第十九條完善普通門診統籌相適應的付費機製，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。具體付費方式由市醫療保障部門另行製訂。
【上位法依據】
《廣東省醫保局 廣東省財政廳關於全麵開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》第十四條 完善與門診共濟保障相適應的付費機製，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付範圍，並納入定點醫療機構人頭支付標準或總額付費標準中。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十條參保人員在定點醫藥機構發生的普通門診統籌醫療費用，應由個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構結算；應由醫保基金負擔的部分，由定點醫藥機構向醫保經辦機構申報結算。
第二十一條 已辦理基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通門診醫療費用直接結算服務。參保人員在已開通異地門診直接結算的定點醫療機構就醫，符合普通門診統籌的醫療費用，可實行直接結算。因客觀原因未能直接結算的，符合規定的醫療費用，可由參保人員墊付後，持相關資料向醫保經辦機構辦理手工醫療費用報銷。
【上位法依據】
1.《廣東省醫保局 廣東省財政廳關於全麵開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》第三條 規範門診異地就醫（一）規範備案管理。已辦理基本醫療保險省內異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通基本醫保統籌基金和個人賬戶支付門診醫療費用的直接結算服務，無需另外備案。急診可先就診，後補辦備案手續。參保地應提供線上自助開通異地就醫備案服務。參保人在備案的就醫地選定開通異地就醫門診直接結算服務的定點醫療機構就診。
2.《廣東省醫療保障局關於印發<廣東省基本醫療保障省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行)>的通知》第十五條 參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續，其發生的門診就醫、購物費用符合參保地規定的，可向參保地經辦機構申請零星報銷。
第二十二條參保人員在同時享受普通門診和門診特定病種待遇時，接診醫師應分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫藥機構應當分別給予結算。
【上位法依據】
《廣東省醫療保障局關於印發<廣東省基本醫療保障省內異地就醫門診醫療費用直接結算經辦規程(試行)>的通知》第十五條 定點醫療機構為參保人員提供門診診療服務時，參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫師應當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫療機構應當分別予以結算。
第二十三條普通門診統籌實行定點醫藥機構服務協議管理，納入基本醫療保險定點醫藥機構醫療服務協議，定點醫藥機構應嚴格執行國家、省、市醫保政策相關規定，要因病施治，嚴格掌握適應症，做到合理診療、合理收費，並向醫保經辦機構實時上傳門診醫療費用明細。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十二條 完善普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機製等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。
第二十四條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人員提供線上便捷服務。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》十五條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
第二十五條 嚴格執行醫保基金預算管理製度，加強基金稽核製度和內控製度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機製，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》十六條 嚴格執行醫保基金預算管理製度，加強基金稽核製度和內控製度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機製，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十六條 建立和完善醫保智能監控係統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。各級醫保部門應充分運用智能監控係統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十七條 建立和完善醫保智能監控係統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第五章 附 則
第二十七條市醫療保障部門按照國家、省相關規定，結合我市基金運行情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十八條省醫療保障部門根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。
第二十八條本實施細則自2022年7月1日開始執行，有效期3年。此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。執行期間，如遇國家、省政策調整，按國家、省政策規定執行。
【上位法依據】
《亚搏app下载安装 辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》第十九條各地級以上市要根據本實施辦法要求進一步完善政策、加強管理，同步調整普通門診統籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前後的政策銜接，在2022年7月1日前出台實施細則並執行。各地級以上市出台和調整的相關政策須報省醫療保障部門備案。
