梅州市人民政府關於印發梅州市城鄉

居民基本醫療保險辦法的通知

各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：

現將《梅州市城鄉居民基本醫療保險辦法》印發給你們，請遵照執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。

梅州市人民政府

2019年8月2日

梅州市城鄉居民基本醫療保險辦法

第一章總則

第一條為建立我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）製度，促進城鄉經濟社會協調發展，共享經濟社會發展成果，根據有關法律法規和政策規定，結合我市實際，製定本辦法。

第二條城鄉居民醫保參保範圍為除城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍以外的本市戶籍居民、本市各類全日製大學和中職技校的非本市戶籍學生（以下簡稱“城鄉居民”）。

在本市就讀的異地務工人員子女，符合條件的可以參加學校所在地區城鄉居民醫保。

持有本市居住證且未在原籍地參加城鄉居民醫保的非參加城鎮職工基本醫療保險人員可以參加城鄉居民醫保。

按本辦法參加城鄉居民醫保的城鄉居民統稱“參保人”。

城鄉居民就業後應當參加城鎮職工基本醫療保險。

第三條城鄉居民醫保遵循下列原則：

（一）堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，堅持政府主導、市場參與、科學管理、機製創新，堅持多元籌資、平穩運行、便民惠民的原則；

（二）籌資及保障水平與社會經濟發展水平及各方麵承受能力相適應的原則；

（三）個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應的原則；

（四）堅持以收定支、收支平衡、略有節餘的原則；

（五）堅持屬地管理原則。

第四條城鄉居民醫保基金實行市級統籌。全市統一參保繳費、統一待遇標準、統一基金管理、統一就醫管理、統一信息係統、統一經辦服務。

第五條城鄉居民醫保包括住院統籌、大病保險、普通門診

統籌、特定病種門診統籌等。

第六條各縣（市、區）人民政府應將城鄉居民醫保納入當地經濟社會發展規劃，對城鄉居民醫保工作給予必要的經費支持。

各級醫療保險行政部門負責本行政區域內城鄉居民醫保管理工作，具體負責本辦法的組織實施、監督和指導。

各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保業務經辦。

衛生健康、市場監督管理部門應配合城鄉居民醫保製度改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規範醫療和經營行為，努力滿足參保人醫療服務的基本需求，為城鄉居民醫保基金安全、有效運行提供基本保障。

稅務部門負責征收城鄉居民醫保保費，豐富征收繳費的手段，為參保人提供優質的參保繳費服務。

財政、發改、公安、審計、教育、民政、扶貧、殘聯等部門，應當按各自職責協同實施本辦法。

第二章基金籌集和管理

第七條建立城鄉居民醫保基金。城鄉居民醫保基金不設個人賬戶，主要用於支付參保人符合醫保規定的醫療費用、購買大病保險服務等。

第八條城鄉居民醫保基金的來源：

（一）參保人個人繳費；

（二）各級財政補助資金；

（三）利息收入；

（四）其他合法收入。

第九條城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。

（一）個人繳費標準按國家、省的有關規定執行。如遇在繳費期內國家、省未作明確規定，由市醫療保險行政部門、市財政部門擬訂繳費標準，報請市政府同意後執行。

（二）各級財政補助資金按照國家、省、市有關規定執行。大學生、中職技校學生和符合條件的本市就讀異地務工人員子女、持居住證參保的相關人員，參加城鄉居民醫保所需財政補助資金按照學校（含分校區）所在地財政負責安排。具體按照省、市有關規定執行。

第十條鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村居民參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直係親屬參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。

第十一條城鄉居民醫保年度為自然年度。每年 9月1日至12月31日為城鄉居民次年醫保年度繳費期，參保人應按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉居民醫保費。城鄉居民原則上以戶為單位參保。

特困供養人員、建檔立卡貧困人員、享受當地最低生活保障家庭成員、孤兒、重度殘疾人員、農村純生二女結紮的夫婦雙方及其年齡在14周歲以內的女孩、縣級以上人民政府規定的其他困難人員，其個人繳費由政府統籌安排，給予全額補助。

符合參保條件已辦理參保繳費手續的不予退費。

城鄉居民醫療保險的繳費辦法和流程由市醫療保險行政部門會同市稅務部門、市醫療保險經辦機構製定並組織實施。

第十二條除符合中途參保條件的特殊人群外，其他參保人不能中途參保。

第十三條稅務機關依據醫療保險經辦機構核定的應征額進行征收，按規定直解入各縣（市、區）城鄉居民基本醫療保險收入戶，各縣（市、區）醫療保險經辦機構及時將當月征收的城鄉居民基本醫療保險費全額上劃市城鄉居民醫保基金財政專戶，並做好對賬工作。

第十四條各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。每年市、縣（市、區）財政根據核定的參保人數，於9月底前將本級財政應補助資金全部劃入市城鄉居民醫保基金財政專戶。

第十五條城鄉居民醫保基金建立周轉金製度，財政部門按兩個月的基金支付額作周轉金撥付醫療保險經辦機構支出戶，確保醫保待遇按時足額支付。

第十六條建立城鄉居民醫保基金統收統管統支的市級統籌製度。具體實施方案由市醫療保險行政部門會同市財政部門製定，報市政府批準後實施。

2018年12月31日前出現基金收支缺口的，在曆年結餘基金中支付，曆年結餘不足支付的，按下列辦法調劑解決：完成當年市下達的收入指標，出現支出缺口的，缺口資金由縣級財政負擔 50%，市級風險調劑金負擔 50%；未完成當年市下達的收入指標，出現支出缺口的，缺口資金由縣級財政負擔 80%，市級風險調劑金負擔 20%。

第十七條由城鄉居民醫保基金購買大病保險，對參保人在城鄉居民醫保基金支付後需個人負擔的符合城鄉居民醫保規定範圍內的醫療費用（以下簡稱“個人自付費用”）給予保障。

建立和完善大病保險籌資機製。從城鄉居民醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民醫保基金有結餘時，利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民醫保的多渠道籌資機製，保證製度的可持續發展。

市醫療保險行政部門根據大病保險服務需求，依法確定全市統一的承保商業保險機構。市醫療保險行政部門與商業保險機構簽訂承保協議書。

第十八條城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，專款專用，並按國家有關規定計息，實現保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

第十九條城鄉居民醫保基金按照國家、省的有關規定執行會計製度和財務管理製度，並建立健全城鄉居民醫保基金預決算製度和內部審計製度。財政、審計部門依法對城鄉居民醫保基金收支情況進行審計監督，並及時向社會公布基金的運行情況。

第三章醫療待遇支付

第二十條參保人按年度參保繳費後，按規定享受繳費年度內的城鄉居民醫保待遇。

第二十一條參保人實行定點就醫製度。在定點醫療機構住院時發生的符合城鄉居民醫保規定範圍內的醫療費用，由個人、城鄉居民醫保基金按規定負擔。

（一）市內住院。基本醫療保險基金的市內住院起付標準分別為一級醫院200元、二級醫院450元、三級醫院650元；支付比例分別為一級醫院住院支付95%、二級醫院住院支付85%、三級醫院住院支付65%。

參保人住院費用中的中醫藥費用占住院醫療總費用30%以上的，中醫藥費用部分支付比例提高10%。參保人個人自付比例不低於住院醫療總費用的5%。

（二）市外住院。經辦理異地就醫備案手續的，基本醫療保險基金的市外住院起付標準參照市內同級醫院標準，市外醫院住院支付比例60%。未辦理異地就醫備案手續的，基本醫療保險基金的市外住院起付標準為1000元，市外醫院住院支付比例50%。辦理異地就醫備案手續的經辦規程，由市醫療保險行政部門會同市醫療保險經辦機構製定。

（三）城鄉居民醫保基金年度最高支付限額50萬元。

第二十二條城鄉居民大病保險待遇按如下標準執行：

（一）市內住院。參保人在城鄉居民醫保基金支付後需個人自付費用，年度累計超過7000元以上部分，由大病保險按75%比例補償；年度補償累計最高限額為200000元。特困供養人員、建檔立卡貧困人員城鄉居民醫保基金支付後需個人自付費用，年度累計超過1000元以上部分，由大病保險按85%比例補償；不設年度補償累計最高限額。

（二）市外住院。經辦理異地就醫備案手續的，大病保險待遇標準參照市內標準支付。未辦理異地就醫備案手續的，超過大病保險起付標準以上部分費用，補償比例降低10%。

第二十三條繳費期結束後，新生兒可在出生後6個月內憑戶口簿參保繳費，可享受出生之日起至繳費年度內的城鄉居民醫保待遇；超過6個月參保繳費的，從繳費次月起享受年度剩餘時間的城鄉居民醫保待遇。

第二十四條0—14周歲（含14周歲）參保兒童患白血病、先天性心髒病兩類重大疾病的可提高報銷比例，診斷標準、治療申報程序、定點醫治醫院、治療標準、支付標準和結算辦法按有關規定執行。

第二十五條符合計劃生育政策的分娩和產檢，婚檢、安裝假肢、白內障手術、接受狂犬疫苗注射等享受一次性補助。具體補助標準見附件。

第二十六條參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。

參保人住院治療後符合出院指征拒不出院的，經醫療機構確認符合出院條件的，從確認之日起，參保人所發生的住院醫療費用由本人負擔。

第二十七條參保人因就業等原因參加職工基本醫療保險期間，不再享受城鄉居民醫保待遇。

第二十八條城鄉居民醫保建立普通門診統籌製度和特定病種門診醫療費報銷製度，具體辦法由市醫療保險行政部門另行製定。

第二十九條城鄉居民醫保待遇標準可根據促進分級診療、鼓勵使用中醫中藥的要求，結合基金收支情況，向基層就醫、使用中醫藥治療等方麵適度傾斜。

第四章醫療費用結算

第三十條參保人在市內定點醫療機構住院登記及費用結算辦法如下：

（一）住院登記。參保人應在入院48小時內，向醫療機構提交本人社會保障卡或身份證（無社會保障卡或身份證的未成年人需提供戶口簿和監護人身份證）辦理住院醫保記賬手續；

（二）費用結算。參保人出院時，醫療費用中應當由個人負擔的費用，由個人支付；應當由醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構按有關規定結算。

第三十一條參保人因轉院或在異地居住、探親等原因在異地定點醫療機構住院治療的，如在異地直接結算上線醫院可直接辦理醫保記賬手續；如在非異地就醫直接結算上線醫院住院的，需由個人先墊付現金，出院後持疾病診斷證明書、費用明細清單、收費收據的原件等及時到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

第三十二條基本醫療保險住院費用結算辦法按國家、省、市有關規定執行。具體由市醫療保險行政部門會同市財政部門按照上級規定製定並組織實施。

第五章醫藥管理和監督

第三十三條城鄉居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準、參保人就醫管理、定點醫療機構管理和考核、特殊檢查和特殊治療管理、醫療費用支付範圍管理、用藥管理等，由市醫療保險行政部門按照國家、省的有關規定具體製定。

第三十四條定點醫療機構應嚴格按照城鄉居民醫保待遇支付範圍和規定提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務，為參保人提供醫療費用明細清單，凡使用醫保規定範圍外的治療時，應征得參保人或其家屬同意。

第三十五條醫療保險行政部門、醫療保險經辦機構或其委托檢查的部門在核查城鄉居民基本醫療保險情況時，各定點醫療機構、有關單位和個人應該予以配合。

第三十六條定點醫療機構應該建立醫院信息管理係統，按有關要求與醫療保險經辦機構的基本醫療保險信息係統聯網，確保就醫及結算的信息及時、準確和完整。

第三十七條市醫療保險行政部門統一製定《梅州市基本醫療保險醫療服務協議》文本，由各級醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，規範醫療服務行為。

第三十八條加強鎮（街道）城鄉居民醫保網點公共服務平台和經辦能力建設，配備所需專業人員，為參保人提供方便快捷服務。

第三十九條各級政府應建立城鄉居民醫保聯席會議製度和年度考核管理製度，定期研究分析城鄉居民醫保的運行情況，及時解決存在問題，對醫保基金的管理、使用和貫徹醫保政策的情況進行監督，協調推進城鄉居民醫保製度順利實施和平穩運行。

第四十條城鄉居民醫保的繳費標準、財政補助、待遇支付範圍和標準應根據國家、省有關規定，由市醫療保險行政部門會同財政部門結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金收支情況，適時提出調整方案，報市政府批準後公布實施。

第六章法律責任

第四十一條任何組織或個人有權舉報、投訴定點醫療機構、用人單位、參保人員、醫療保險經辦機構和相關部門工作人員涉及基本醫療保險違法違規行為。

第四十二條醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十七條的規定責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

第四十三條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十八條的規定，責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十四條醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，按《社會保險法》等相關規定處理：

（一）未履行醫療保險法定職責的；

（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫

療保險數據、個人權益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

第四十五條單位或者個人違反本辦法規定隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由醫療保險行政主管部門、財政部門、審計機關依據《社會保險法》第九十一條的規定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第七章附則

第四十六條城鄉居民醫保經辦機構的人員經費和經辦運行經費、管理費用，由同級財政列入預算安排。

第四十七條市政府每年向各縣（市、區）政府下達城鄉居民醫保收支控製指標。各縣（市、區）政府應當確保完成任務指標和當期醫保基金收支平衡。

第四十八條本辦法未盡事宜按國家和省有關規定執行。

第四十九條本辦法自印發之日起施行，有效期五年。《梅州市人民政府關於印發梅州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（梅市府〔2015〕10號）同時廢止。本辦法實施期間，如遇國家、省政策調整，按國家、省政策規定執行。

附件

城鄉居民醫保一次性補助項目待遇標準

一、符合計劃生育政策分娩的，在定點醫療機構發生的生育醫療費用，順產補助1300元、剖宮產補助1500元。分娩同時出現並發症的，在享受一次性補助後仍可享受住院醫療保險待遇，醫療費用超過順產3000元、剖宮產5000元以上部分的，符合規定的進入醫療保險基金按比例支付。

二、符合國家法律法規結婚的，婚檢每人補助119元；符合計劃生育政策生育的，產檢補助205元。

三、對符合有關規定的到有資質的定點醫療機構安裝假肢的，大腿假肢補助9000元、小腿假肢補助6000元、前臂假肢補助5000元、上臂假肢補助7000元。

四、在定點醫療機構進行白內障手術的，每例補助1700元。

五、接受狂犬疫苗注射的，補助80元。

上述實際費用額低於補助標準的按實際費用額支付，高於補助標準的按補助標準支付。一次性補助金額列入本人醫療保險年最高支付限額內。

相關解讀：修訂《梅州市城鄉居民基本醫療保險辦法》政策解讀

圖解：修訂《梅州市城鄉居民基本醫療保險辦法》政策解讀